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" Finalement, on se sent plus humain " – Peut-on former
à la clinique?
J.P. Vidit
1. Introduction
La " formation " de ceux que D. ANZIEU appelle " les psychistes " – médecins psychiatres, psychologues, travailleurs sociaux – pose, à l'évidence, de nombreux problèmes que le concept même de " formation " ne vient, à proprement parler, pas éclairer.
L'apport de connaissances didactiques dans le domaine du psychisme humain s'avère, de l'aveu même des " formés ", globalement insatisfaisant dès lors que ceux-ci entrent en contact avec la réalité clinique. Il donne une photographie abstraite et parcellaire, c'est-à-dire réductrice des mécanismes psychiques alors dévitalisés en même temps qu'il crée l'illusion d'une maîtrise de ces processus. Cette forme d'intellectualisation prend l'allure d'un système défensif contre les vécus émotionnels mobilisés immanquablement au niveau du self du praticien lors de la rencontre clinique.
La confrontation, au cours de stages pratiques décidés par ces mêmes instances didactiques, vient malmener, voire bouleverser cette connaissance patiemment constituée en illusoire maîtrise. Se profile alors une expérience – celle de la rencontre clinique – vécue souvent de manière effractrice voire désorganisatrice aboutissant, toutes proportions gardées, à une véritable crise d'identité située au niveau du " Moi professionnel ".
Le travail qui suit tentera, à partir d'une expérience de travail en groupe avec des étudiants en fin de cursus d'études, de rendre compte de l'articulation de ces différentes questions.
Une clinique de la formation, comprise à partir de la reconnaissance des processus groupaux envisagés sous l'angle de la conceptualisation psychanalytique, pourrait-elle permettre une formation à la clinique?
2. Dispositif et champ de travail
Il est difficile de généraliser une réflexion sur les études de Psychologie puisqu'en France l'organisation des cycles et des contenus d'enseignement restent sous la dépendance des Universités; sous réserve de l'aval donné à leurs dispositifs pédagogiques par les responsables nationaux de l'Enseignement Supérieur.
Précisons, s'il en est besoin, que c'est à partir de mon expérience dans l'Université où j'officie que je réfléchirais.
Dans les trois premières années d'études, le cursus est essentiellement scolaire, même si, ça et là, des travaux pratiques permettent aux jeunes étudiants un contact encadré avec la réalité clinique sous forme de passation de tests ou d'épreuves avec des enfants.
Ce n'est seulement qu'à partir de la 4e année – en maîtrise – que les étudiants sont amenés à faire un stage court dans un service où officie un psychologue clinicien afin de se sensibiliser et d'observer la réalité clinique.
La 5ième année – qui débouche sur la qualification professionnelle – aménage un temps de stage important obligatoire dans une institution de soins auprès d'un praticien-chef de stage. Cette immersion dans la réalité clinique constitue souvent la première confrontation vécue avec la psychopathologie et le début d'une mise en situation contrôlée des premiers actes professionnels. Elle est donc, en tant que telle, une expérience qui confronte le jeune futur professionnel à la réalité de la souffrance psychique, ainsi qu'aux multiples échos qu'elle suscite en lui, même si ceux-ci ne prennent la forme que d'un malaise diffus.
Ici la notion de tutorat est essentielle dans la relation complexe qui unit le stagiaire à son chef de stage dans les premiers méandres de la confrontation avec la clinique. Mais on notera qu'elle est située hors champ puisqu'elle se déroule à l'extérieur de l'Université et le cadre dans laquelle elle s'inscrit reste celui d'une relation duelle.
Le travail dont il est question s'inscrit donc dans le dispositif d'études que je viens d'esquisser rapidement et s'intitule: Groupe de Réflexion sur la Pratique de Stage.
Dans une optique d'aide, un travail de groupe est organisé sur un temps limité de dix fois deux heures pour permettre aux étudiants d'échanger, débattre mais aussi réfléchir et comprendre les difficultés, questions et problèmes qu'ils peuvent rencontrer dans cette première appréhension de la réalité professionnelle où ils se trouvent mis en situation clinique sur le modèle de ce qu'ils pourront rencontrer ultérieurement dans leur future carrière personnelle. Ce travail de groupe ne fait pas l'objet d'un examen ou d'une appréciation; seule la présence est requise.
L'objectif qui diffère du travail de tutorat réalisé par le chef de stage consiste à ménager un temps d'après-coup où des questions et expériences vécues en clinique vont pouvoir être débattues, éclairées dans le cadre d'un dispositif non plus duel mais groupal afin de comprendre les processus psychiques complexes à l'oeuvre dans la rencontre clinique. Il permet également à l'étudiant de s'ouvrir àd'autres champs d'expériences que celles restreintes de son propre stage.
3. Hypothèses et questions
En tant que tel, ce travail constitue une rupture nette dans le cursus d'études, puisqu'il s'agit d'un groupe de parole et de réflexion sans apports d'informations. Ce cursus d'études, par l'utilisation massive et presqu'exclusive d'une pensée soumise au réel d'un apprentissage décollé de ses racines affectives et émotionnelles " propose " implicitement aux étudiants un type de représentation imaginaire de l'identité professionnelle.
La confrontation de l'identité professionnelle imaginaire à la réalité clinique ouvre alors à un véritable conflit cognitif.
L'élaboration et la négociation de ce conflit sont fondamentales pour la construction de l'identité professionnelle du futur praticien ainsi que pour le type relationnel qu'il déploiera dans ses futures rencontres cliniques.
L'étude et la compréhension de la demande est alors importante pour saisir les enjeux sous-jacents d'un tel travail. Cette dernière émane historiquement de la structure paritaire – enseignants et étudiants – qui gère l'organisation des études de cette cinquième année.
Les hypothèses que je souhaiterais développer dans ce travail s'articulent à un double niveau qui, bien évidemment, rétroagissent l'un sur l'autre.
Le premier niveau consiste à voir dans cette proposition de travail relativement originale l'émergence de difficultés latentes situées au niveau des concepteurs du cadre d'enseignement. En effet, la position clinique implique et suppose la prise en compte de la subjectivité du patient et de l'intervenant. En cela, elle diffère radicalement de la position d'enseignement qui transmet un contenu – les savoirs – sans tenir compte des caractéristiques et des réactions du contenant – les étudiants –. Par conséquent, l'introduction de la position clinique vient jouer un rôle subversif qui oblige, en raison de l'impact de la réalité relationnelle, à réinterroger la pertinence des choix théoriques utilisés pour lire le matériel clinique.
Le second niveau concerne plus spécifiquement les étudiants. Ces derniers se trouvent en effet confrontés d'une manière plus ou moins effractrice à la réalité de la pathologie ainsi qu'à la complexité de la position clinique. Ils vont devoir effectuer le difficile passage qui va les faire passer de l'identité professionnelle imaginaire aux prémisses de l'identité professionnelle réelle. Ce processus va les amener à gérer ou à éviter une crise touchant à la définition de leur identité naissante opposée à " l'identité imaginaire " qu'ils s'étaient constitués au fil de leur cursus universitaire par le biais d'identifications rapides et diverses aux modèles qui leur ont été successivement offerts par les enseignements.
La différence essentielle et l'originalité de ce travail réside en ce que le travail proposé se fait en groupe. Il y a, en effet, une fétichisation de la relation duelle laissant entendre que ces problèmes de construction de l'identité professionnelle ne peuvent être abordés in situ mais renvoient à une formation personnelle.
Le groupe, en raison même de sa dimension institutionnelle et du fait qu'il est luimême une institution, permet que soient posés les rapports articulant les difficultés rencontrées dans la position clinique avec celles de la dynamique institutionnelle. En d'autres termes, d'interroger la manière dont l'université en tant qu'institution pense la formation et la position clinique.
Le fonctionnement groupal, en raison de sa spécificité ainsi que de la force des manifestations qui s'y déroulent, permet alors une confrontation avec les processus psychiques appréhendés non plus de l'extérieur mais de l'intérieur. Donc dans leur vivance et leurs résonances.
L'objet groupe va ainsi devenir médiateur de la réalité clinique dont il sera ainsi possible de comprendre les processus et les enjeux.
Ce travail, qui prend ses racines sur le modèle d'un travail en groupe d'orientation psychanalytique, peut-il apporter une aide efficace aux étudiants pour pouvoir expérimenter, reconnaître et penser la complexité des phénomènes psychiques à l'oeuvre dans la rencontre clinique? Le groupe en tant que tel ménage-t-il une expérience vivante des processus psychiques? Le groupe, par l'expérience qu'il propose, permetil un changement de mentalité qui permet aux étudiants de mieux apprécier leur implication et leur responsabilité dans cette rencontre?
4. Formation et approche psychanalytique
Dès lors que l'on aborde une pratique formative sous l'angle de la conceptualisation psychanalytique, une question centrale se dessine forcément qui consiste à interroger les relations complexes qui régissent les rapports entre " l'offre " et la " demande " de formation.
Que propose-t-on et que vient-on chercher lorsqu'on institue ou participe à un tel cursus de formation?
Mais, en plus de ces questions fondamentales auxquelles des chercheurs de renom ont apporté des réponses qui font autorité, l'approche psychanalytique conduit à essayer de mettre en évidence et comprendre au travers des contenus d'échanges plus ou moins intellectualisés les inévitables mouvements pulsionnels que ces échanges ont pour but soit de masquer, soit de démasquer dès lors qu'on y prête une oreille attentive qui consistera à déceler sous les échanges formels la nature plus pulsionnelle des enjeux sous-jacents.
Une telle orientation comprend, si l'on n'y prend pas garde, un risque évident de glisser vers une mise à jour sauvage de la problématique individuelle. Il convient donc de préciser le cadre de notre intervention qui ne s'attache pas à pointer les éventuelles occurrences de l'histoire personnelle et pulsionnelle du sujet. Une telle démarche relève d'une implication volontaire et librement consentie. Ce qui n'est, à l'évidence, pas le cas des étudiants impliqués dans ce travail de groupe. La tâche s'adresse alors à ce que j'appelle le " Moi professionnel " qui est ce qui résulte de la. construction de " l'identité professionnelle " faite par remaniements successifs de l'articulation entre ce qui est de l'ordre de la problématique personnelle, fondement du sujet, et ce qui résulte des apports liés aux contenus didactiques et professionnels qu'il reçoit à différents niveaux, et selon de multiples modèles qui sont autant de supports identificatoires.
Si la problématique personnelle relève en grande partie de la dimension de l'inconscient, les apports effectués au niveau de l'enseignement théorique et pratique se veulent de l'ordre du conscient. On peut alors faire l'hypothèse que le " Moi professionnel " qui donnera lieu dans sa forme symptomatique à " l'identité professionnelle " se situera à l'articulation des deux et recoupera le niveau du Préconscient.
Un tel découpage peut paraître arbitraire et il l'est pour des raisons d'exposé. À l'expérience, les choses ne sont pas si simples, et c'est précisément l'objet de notre propos que de soutenir que les apports didactiques et professionnels, s'ils tentent de se maintenir dans une direction strictement et volontairement consciente, n'échappent cependant pas au jeu complexe des pulsions qui viendront infiltrer, par le biais de projections et d'identification, tout dispositif d'enseignement.
C'est la raison pour laquelle l'obligation faite aux étudiants d'assister à ce travail ne me semble pas en contradiction flagrante avec une orientation et une compréhension psychanalytique. En effet, il ne s'agit pas ici de former des " psychanalystes " pas plus que des "psychothérapeutes ". Il n'est donc pas opportun – et cela constituerait à mon sens une perversion de la demande – d'appliquer à ce modèle le dispositif et les principes de la cure-type.
Il y aurait d'ailleurs beaucoup à dire sur l'utilisation du modèle psychanalytique sur un plan qui peut être qualifié d'idéologique où la psychanalyse est assimilée à une épure, qui seule garantit le respect du sujet. Cette manipulation consiste – au grand bénéfice narcissique de ceux qui s'y emploient – à faire miroiter aux étudiants un miroir identitaire qui, s'ils n'y prennent pas garde, deviendra, pour eux, un miroir aux alouettes.
La plupart des étudiants qui officieront dans des sphères de travail institutionnel recevront des patients – adultes ou enfants – qui ne viendront pas librement les consulter mais leur seront adressés quelques fois sous la forme de conseils appuyés, quelques fois sous la forme d'injonctions. Il est donc important que cette dimension d'obligation puisse être pensée et comprise dans les multiples réactions et fantasmes qu'elle suscite à la fois dans la relation et dans le groupe. Eobligation d'assister crée donc une tension qui n'est pas inopportune en ce qu'elle restitue la tension à laquelle ces futurs cliniciens seront immanquablement confrontés face à ces patients adressés et qui n'auront donc, de ce fait, pas de demande explicitement posée comme telle.
Il n'est peut-être pas anodin que ce soit dans la lignée des théoriciens français qui se sont attachés à jeter les bases théoriques et pratiques d'un travail psychanalytique de groupe qu'ait émergé la question de la complexité de tout travail de " formation " dès lors que celui-ci ne saurait se réduire arbitrairement aux seuls apports des enseignements. On notera, au passage, l'ambiguïté sémantique du terme de " formation " qui ne recouvre pas forcément ce qui ressort de l'enseignement.
La remarque est d'autant plus importante que certains de ces grands théoriciens citons entre autres ANZIEU, KAES – étaient par ailleurs engagés dans la " formation " universitaire des psychologues.
Combien même cette réduction aux seuls enseignements serait opérée pour des raisons que l'on peut qualifier de pratiques, il serait alors possible d'en dessiner les racines idéologiques dont R. KAES a montré l'aspect défensif contre l'irruption de fantasmes originaires. Elles empêchent alors de réfléchir et d'interroger la question des origines et de la filiation à l'oeuvre dans toute formation àdestination des " psychistes ".
Si, pour suivre J. GUYOTAT " devenir psychanalyste; c'est – pour un médecin ou un psychologue (1*) – changer de filiation "; je ne suis pas certain que la question soit obsolète pour les psychologues en fin de formation dans le processus d'accession au titre. En effet, la fin du cursus et la plongée qu'elle réalise dans le champ de la clinique oblige les futurs praticiens à prendre en compte la dimension relationnelle engagée dans la rencontre clinique. Cette rencontre avec la dimension transférocontre-transférentielle même si elle n'est pas à proprement parler, repérée et décodée mais appréhendée le plus souvent de façon intuitive et empirique, constitue indéniablement pour eux une véritable rupture par rapport aux modèles de connaissance et d'appréhension de la réalité qui ont été les leurs pendant les premiers temps de la formation.
La fin de la formation coïncide avec la prise de conscience de l'importance de la relation et constitue, en cela, une rupture épistémique. Il convient de négocier le passage d'un modèle de relation envisagé sous l'angle d'un simple point de vue intellectuel àcelui d'une relation où le ressenti viendra pondérer et affiner le regard intellectuel qu'on porte sur elle.
Il me semble possible de généraliser la proposition de KAES et dire que cette coupure entre le savoir et les racines affectives et émotionnelles entraîne à rejeter toute circulation fantasmatique hors du champ de la pratique formative. Il ne s'agit pas, bien sûr, de transformer cette dernière en un espace faussement thérapeutique, mais de permettre aux étudiants de repérer au travers du- processus d'acquisition des connaissances les inévitables implications et réactions émotionnelles et affectives qu'il suscite et qui se traduisent la plupart du temps en fantasmes travaillant de façon sous-jacente l'acquisition des connaissances médiatisées par des transferts sauvages sur l'enseignant.
Une telle conception réductrice, du moins dans le domaine de l'enseignement de la psychiatrie et de la psychologie, ne sera pas sans répercussions sur le groupe des formés. Elle fonctionnera comme une véritable " mentalité de groupe " qui produira de multiples difficultés traduites en termes de résistances, clivages, dénégations ou inhibitions du processus même de l'apprentissage. La confrontation avec la réalité clinique des lieux de stage ouvrira alors à un conflit de loyauté entre cette " mentalité de groupe " et la perception plus ou moins intuitive de ce qui se vit en stage, au plan de l'individu d'une part, et dans son rapport à la filiation professionnelle d'autre part.
J'en donnerais un bref exemple à partir de la première séance du groupe qui me servira de fil conducteur au cours de ce travail.
Après un tour de table de présentation et l'explication des règles et consignes qui vont présider à notre travail, un silence s'installe. Diverses remarques viennent rompre le silence qui traduisent les angoisses persécutives que ce type de travail suscite. Que va-t-on faire? De quoi va-t-on parler? Est-ce-que l'on ne va pas se disputer? Va-t-il y avoir de la casse? Y aura-t-il des fuites? Est-ce-que l'animateur sait où il va?
Laissant ces diverses interventions se déployer suivant leur temporalité propre qui n'est pas celle de la didactique, mais celle de l'élaboration de la pensée personnelle (2*), j'interviens pour pointer le sens de ces réactions comme réponses face à l'anxiété que suscite la rencontre avec l'autre, et avec l'ensemble du groupe, en mettant l'accent sur la nouveauté de cette expérience, qui vraisemblablement traduit aussi quelque chose de l'appréhension de la rencontre clinique avec le patient faite au cours des stages.
Après un bref temps de silence, une participante souhaite parler de son expérience de stage et des questions qu'elle a suscité. Elle commence à décrire le lieu de stage où elle officie. Il s'agit d'un établissement spécialisé qui accueille des enfants handicapés moteurs qui présentent des retards intellectuels importants.
Le choix de ce stage comme exemple et comme sujet offert à la discussion, c'est-àdire en tant qu'expérience qui émerge au niveau du groupe dans cette première séance, est déjà, quant à lui, fort instructif.
De quel retard s'agit-il? Faut-il y voir une préoccupation justifiée pour un certain type de population souffrant de troubles de l'intelligence entraînant une discussion sur les méthodes apte à permettre au psychologue de combattre ces dysharmonies cognitives? Ou bien faut-il y déceler les linéaments d'une identification du futur jeune professionnel à cette population handicapée. Il y a difficulté à penser le hiatus - pensé fantasmatiquement en terme de retard - entre son savoir théorique et ce qu'il constate de la réalité qu'il a à affronter? N'est-il pas possible d'y voir les prémiers aspects d'un transfert de cette participante relayant le groupe sur l'animateur censé pouvoir combler ce " retard " en distribuant la bonne parole psychologique et les conseils " intelligents "? Cette fantasmatique de quête orale irradie dans tout le processus d'acquisition de connaissance.
Approché de cette manière et relancé dans le groupe, cette première approche permet aux participants de pouvoir verbaliser leur peur " d'être bête " et de ne " pas se sentir à la hauteur ". Est-ce que le praticien confirmé que je suis censé être pour eux au niveau du fantasme ne va pas les juger, les apprécier ... et les renvoyer à leurs chères études devant tant de lacunes et d'insconsistances, rétablissant ainsi une coupure dont on va voir par la suite qu'elle est au coeur de l'interrogation de cette participante.
Car, ce qui la fait s'interroger, c'est la position du psychologue. Elle est en effet surprise de constater " l'extériorité " du psychologue auprès duquel elle officie. Son bureau se trouve très éloigné de la vie de l'institution à laquelle il ne participe pas ou très peu. Bureau placé géographiquement avec le psychiatre dans une partie à l'écart, assez difficile d'accès, et loin des courants de circulation qui créent la vie de l'institution. Seuls les temps de synthèse aménagent des rencontres entre les divers praticiens qui oeuvrent au bénéfice des enfants. Mais il ne fait pas de doute à l'écoute de son propos que la " vraie vie " se situe ailleurs, dans cette autre partie de l'institution à laquelle psychiatre et psychologue n'accèdent pas ou peu.
Toute la suite de la séance et les échanges qui vont s'en suivre vont être essentiellement axés sur la problématique du " loin " et du "proche ", de " l'intérieur " et de " l'extérieur ", de " l'implication " et de la " non-implication ". Le psychologue doitil être nécessairement en retrait, ou bien peut-il être impliqué dans la vie parfois " chaude " de l'institution au risque d'y perdre son âme?
Incontestablement, cette étudiante fonctionne comme le " porte-parole " du groupe, pour reprendre l'expression de KAES, et il est possible de voir dans cet exposé, comme dans les remarques reprises par les participants qui y font écho, un effet du transfert du groupe et des multiples résistances qu'il mobilise d'emblée. Faut-il dans ce travail qui démarre s'impliquer ou rester à l'écart dans une prudente réserve? Ne risque-t-on pas, si l'on n'y prend pas garde, d'être entraîné dans des échanges trop " chauds "? Le psychologue doit-il s'impliquer dans la " vraie vie "? Comment maîtriser les courants affectifs que l'on sent naître et que suscite la rencontre avec l'autre et avec le groupe? Est-ce qu'en s'impliquant, on ne risque pas d'être débordé? Est ce que l'animateur peut contenir ce qui va se passer ou bien va-t-il, comme le maître de stage, se réfugier et se replier dans une prudente distance.
Très discrètement se dessinent à l'intérieur du groupe deux tendances. Un premier sous-groupe, très mobilisé sur le sujet de discussion, s'investit pleinement dans l'échange pendant que l'autre moitié reste - il s'agit de la première séance - sur une prudente mais efficace réserve. Il devient alors possible d'interroger cette coupure entre d'une part, ce qui pourrait représenter la " vraie vie " avec ses échanges et sa vivance émotionnelle et, d'autre part ce groupe identifié à l'extériorité silencieuse et bienveillante. Comme si se rejouait à l'intérieur du groupe la même partition que celle présentée dans l'exemple tiré de la clinique par la participante.
Mais au delà de ces commentaires sur le vécu et sur la dynamique répétitive du groupe, il me semble possible de voir dans les contenus de ces premiers échanges une interrogation sur le modèle véhiculé par l'institution universitaire d'une extériorité propice au maintien de la coupure entre le savoir et la vie pulsionnelle dont le psychologue aurait à se prémunir. Modèle qui est rejoué dans la position même de retrait de l'animateur supposé ne pas prendre part à la vivance émotionnelle des échanges, au bénéfice d'une extériorité posée comme une tour d'ivoire protectrice ainsi que d'une maîtrise absolue de sa vie pulsionnelle. On passe ici du vécu de l'interpsychique à la question de l'intra-psychique.
Un premier niveau de conflit apparaît donc entre, d'une part, la connaissance théorique et la fidélité à une définition de la pratique calquée sur le modèle de la démarche expérimentaliste d'un intervenant neutre et sans affects et, d'autre part, le ressenti, le vécu du jeune futur praticien confronté à une institution et une population en difficulté qui suscite en lui divers mouvements pulsionnels par un jeu complexe d'identifications et de projections.
Au-delà de ces premiers constats, c'est toute la modélisation du futur psychologue, son rapport à la théorie ainsi qu'à la théorie de la pratique qui est interrogée. Quelle marge de liberté a-t-il? Quelle autonomie? Et comment va-t-il construire son propre modèle de fonctionnement? C'est-à-dire comment va-t-il introduire son gradient personnel dans un modèle qui, sans cesse, tente de l'exclure ou le réduire à un audelà de la formation.
Tel est en fait le risque paradoxal des cursus d'études destinés aux " psychistes " qui coupent ainsi, dans un but didactique, le sujet de sa fonction au profit d'une connaissance abstraite et désaffectivée. C'est peut-être ce qui fait que nombre de " psychistes " engagent des formations postuniversitaires à dimension personnelle pour tenter de combler cette lacune.
L'opposition que l'on voit naître, dans ce bref exemple, entre le psychologue et " son " stagiaire n'est pas à entendre comme un cas d'espèce tendant à jeter l'anathème sur les particularités d'un " chef de stage ". Il s'agit ici de ce qu'en a perçu la participante: c'est donc une représentation. Mais au-delà de cet aspect polémique qui aurait pour fonction de rabattre le problème au niveau d'un simple désaccord entre le stagiaire et son chef de stage; il convient de le voir comme le symptôme du transfert d'un conflit déplacé et mis hors champ de ce qui se passe au niveau de la structure d'enseignement qui ne peut réintégrer en son sein les inévitables fomentations fantasmatiques que tout travail sur le psychisme humain produit nécessairement et le laisse ainsi gérer au hasard de la rencontre avec la clinique et le clinicien expérimenté.
Les outils de connaissances sont toujours quelques soient leur degré d'abstraction ou de banalité des surfaces mobilisatrices qui engagent tout un processus complexe de projections, identifications, incorporations ou introjections. Il n'est pour s'en convaincre que d'écouter les motivations d'études de ceux qu'ANZIEU appelle les " psychistes ". L'étude du psychisme des autres n'est bien souvent qu'un prétexte à l'étude de son propre psychisme.
En d'autres termes, c'est bien de son retard " psychique " et non plus " intellectuel Y dont nous parle cette participante – et auquel fait écho le groupe – comme si elle se sentait elle-même " handicapée " dans la compréhension des phénomènes cli. niques qu'elle a à gérer dans cette première confrontation avec une réalité psychopathologique à laquelle elle résonne pour des raisons qui touchent à la définition de son identité professionnelle alors naissante.
On voit donc bien que c'est le " Moi professionnel " qui se trouve être interrogé même si on peut faire l'hypothèse que de multiples résonances personnelles viennent certainement étayer cette interrogation. Mais cela est une autre affaire qui déborde le cadre de ce travail proprement dit. Il appartient alors à l'animateur de ne pas pervertir le cadre constitué et éprouvé dans sa fiabilité.
Le rôle de l'animateur par ses questions, reformulations et interprétations des phénomènes de groupe qui se déploient consiste alors, par le biais de ces prises de conscience des mouvements repérés des échanges, de permettre de vivre une expérience où cette coupure entre le théorique et l'affectif puisse être progressivement pensée.
Les remarques qui précèdent corroborent les thèses développées par ANZIEU, KAES, MISSENARD … concernant la formation destinée aux psychistes. Elles permettent de comprendre qu'une " meilleure compréhension de l'appareil psychique " ne peut se faire sans une " implication personnelle dans des situations où ceux-ci se trouvent mobilisés de façon intensive et où leur dynamique profonde a l'occasion d'être éclaircie ".
Ces réflexions, éclairées par une compréhension psychanalytique, permettent de distinguer ce qui ressort de l'enseignement qui porte sur " des processus psychiques secondaires (activités psychomotrices, formes diverses du travail de la pensée) " et ce en quoi consiste un authentique travail de formation qui doit mobiliser " des processus psychiques primaires " ... entraînant " des remaniements consécutifs dans l'économie psychique qui s'apparentent à ceux produits dans les psychothérapies brèves et partielles ".
Cette distinction, pour fondée et éclairante qu'elle soit, me semble pour ma part légèrement arbitraire tant il me semble que les procédures d'enseignements inclus par ailleurs dans des processus de formation; même s'ils n'ont pas directement cette finalité; mobilisent eux aussi des processus psychiques primaires dont nous avons vu des manifestations au niveau de ce que j'ai appellé le "Moi professionnel ".
Il me semble possible de voir un effet de ce modeste remaniement lorsqu'à la fin de ce travail de groupe certains étudiants peuvent déclarer, dans la synthèse finale, avoir vécu une expérience et compris l'intérêt – certains parlent de nécessité – d'un travail de réflexion, de prise de distance et de décentration par rapport à une expérience clinique dans laquelle ils se sentent engagés, voire bloqués.
D'autres parlent de la surprise et de la difficulté qu'a constituée pour eux la découverte de la complexité de la relation clinique et des processus psychiques qu'elle implique qu'ils n'avaient qu'imparfaitement appréciés.
Certains se rendent compte de la difficulté à prendre la parole, à exprimer leur vécu, leur ressenti ou leurs idées. Etre en face de l'autre n'est pas si simple. Finalement, ce que l'on demande le plus naturellement du monde à l'autre: parler de soi n'est pas aussi facile qu'il y paraît et l'impact des résistances que le patient met ... comme nous les mettons ici et maintenant n'est plus simplement un concept abstrait lu dans quelque vocabulaire de la psychologie mais prend une réalité toute autre dès lors que l'on y est confronté. La dimension humaine de " la vraie vie " peut alors se retrouver alliée à " l'intellectuel " parce que connaissance vivante et incarnée.
Le remaniement consisterait alors à réinterroger la dimension qui avait été ainsi évacuée d'où l'impression de certains participants d'être submergés par de nouveaux problèmes!
Effet d'un transfert mal analysé sur l'animateur ou réelle prise de conscience liée à la découverte in situ que les processus psychiques rétroagissent immanquablement sur soi?
Il me semble plus juste de parler d'un changement de mentalité permettant à l'étudiant de mieux apprécier la part de lui-même qui se trouve mise en jeu dans l'économie de la relation engagée sans que la nécessaire théorie qui permet de penser cette complexité ne vienne, en fait, obturer sa découverte.
5. L'étudiant est une personne
La fin de ce cursus d'études et la perspective d'entrer dans la réalité professionnelle constituent un passage important et délicat toujours chargé d'appréhension, d'anxiété pour ces étudiants en fin de cycle d'autant que s'y réalisent les vrais premiers contacts cliniques avec les patients. En tant que tel et pour ces diverses raisons auxquelles il faut ajouter les exigences d'échéances universitaires – les étudiants sont en cette période terriblement fragilisés, anxieux et réactifs.
Cette dimension d'angoisse diffuse est toujours d'emblée présente et confère au groupe une coloration de négativité, de dépressivité et quelques fois d'agressivité qui n'a d'égal que l'importance des forces sous-jacentes mobilisées qui se cristallisent du seul fait de la non-directivité, de l'absence de contenu didactique et de l'instauration d'un cadre permettant les échanges informels même si, ça et là, les programmes pédagogiques essaient de mettre en place des temps de parole, des discussions.
Cette confrontation avec des échanges non codifiés contraste bien évidemment avec l'ordonnancement didactique habituel. Mais ce seul fait ne suffit pas à expliquer l'anxiété rencontrée.
Car l'absence d'apports didactiques renvoie à son négatif: l'attente d'apports didactiques.
Il y a donc tout un temps très important et dont, dans ce type de travail, on ne peut faire l'économie, où le groupe va fonctionner comme un " sein-toilette " pour reprendre l'heureuse expression de D. MELTZER. Ce temps délicat où le groupe peut s'enliser combien même des interprétations judicieuses pourront être apportées correspond, selon moi, à une phase schizo-paranoïde qui signe la force et la puissance de la dimension régressive engagée.
Dans le follow-up (3*) qui ouvre la deuxième séance du groupe dont j'ai pris l'exemple comme fil clinique de mon propos apparaissent de nombreuses critiques acerbes à l'égard de l'enseignement qui, de bonne mère gavante et nourrissante, devient mauvaise mère ayant donné une mauvaise nourriture.
On reconnaît là l'affinité particulière du groupe en général et de celui-ci en particulier pour la projection d'une fantasmatique maternelle archaïque vécue, soit sur le mode d'une avidité orale – les bonnes recettes et la bonne nourriture – soit sur celui de la persécution – la mère qui garde son bon lait. Le thème de l'oralité capte alors toute la production fantasmatique du groupe pour se répartir en de multiples échos.
Cette phase schizo-paranoïde entraîne par là même un clivage du transfert du groupe qui tend alternativement soit à idéaliser l'objet groupe au détriment de l'extérieur qui devient menaçant au point de voir poindre ce qu'ANZIEU décrit de l'illusion groupale – le bon groupe où l'on est bien ensemble à téter le bon sein identifié au groupe pour conjurer les angoisses différenciatrices, soit à le vivre sur un mode persécutif par la riostalgie d'uri extérieur qui ressemble au pays de cocagne, niveau qui peut s'avérer parfois indépassable par peur d'être à nouveau désillusionné, désenchanté, abandonné.
Tous ces éléments négatifs (que BION appelle éléments Bêta) vont pouvoir être projetés pêle-mêle dans le groupe qui va alors faire office de conteneur en attente d'être détoxiqués par ... l'animateur qui se trouve ainsi devoir être le chef messianique qui aplanit toutes les difficultés.
On aura compris de ce fait que le groupe fonctionne sur ce que BION a décrit des " présupposés de base "; en l'occurence ici celui de dépendance.
Le groupe attend d'être protégé par l'animateur et que celui-ci prenne l'initiative de l'animation et donne la clé d'une remise en mouvement de la tâche. La mise en forme des vécus archaïques qui sont appréhendés sur le mode de la déstructuration et de la dépersonnalisation risquent alors d'être évacués parce que trop fragilisant pour chaque participant et pour le groupe.
On retrouve bien ici les énoncés de BION sur le comportement des groupes à propos de la tâche commune – ici parler des difficultés rencontrées dans la pratique du stage – qui mettent en jeu des processus psychiques secondaires et le niveau qui s'articule à la circulation des émotions communes qui concerne la mise en jeu des processus psychiques primaires. Ces derniers – actualisés dans les émotions – peuvent donc venir bloquer ou favoriser la réalisation de la tâche, c'est-à-dire entraver les processus psychiques secondaires. En cas de crise au sein du groupe, il y a donc conflit entre ces deux niveaux.
Dans cette perspective, le groupe ne peut subsister sans conflits que si l'animateur accepte la tâche qui lui est proposée et, entrant en collusion fantasmatique avec le groupe, le maintient dans son illusion et son refus du sens. Si l'animateur n'intervient pas, il s'en suit un mouvement de déception, de frustration et un vécu d'abandon qui va se traduire par des attaques agressives sur l'animateur qui ne sont que le versant caché du sentiment d'insécurité que vit le groupe face à l'absence de directivité de l'animateur. On comprendra àmon propos que c'est toujours, pour le groupe en tant qu'entité, un passage délicat.
Le rôle de l'animateur est alors essentiel ... et périlleux. Le feu croisé des mobilisations négatives suscitent immanquablement la rencontre avec le négatif en soi sur le plan du contre-transfert. Ne vais-je pas moi aussi sombrer dans la négativité et me faire complice du jeu des forces morbides de dépressivité, de rages destructrices en pratiquant ce que F. KRAUSS appelle " l'effet boomerang ". C'est-à-dire de retourner aux envoyeurs les éléments mauvais qu'ils ont ainsi projeté sur le groupe et sur l'animateur en renvoyant violemment les participants, par quelques interprétations aussi pénétrantes que sauvages, à leur manques, à leurs incomplétudes, à leur intolérance à la frustration ainsi qu'au deuil de leur toute puissance.
Interprétations sauvages ... mais justes qui auraient le regrettable défaut, outre l'intolérance contre-transférentielle de l'animateur, de réintroduire sur un mode négatif et quelque peu sadomasochiste cette dépendance recherchée par le groupe. On entrerait alors dans le cercle vicieux de la persécution qui alternerait alors avec des phases de dépression tant du côté de l'animateur que de celui des participants.
C'est un travail considérable et quelques fois exténuant pour l'animateur que de " simplement " contenir les irruptions fantasmatiques fortes et puissantes qui, sur le modèle de certaines cures de patients très abîmés, abolissent la distance symbolique et représentative pour tenter de prendre l'animateur à partie en dépassant l'aspect projectif pour l'interroger dans sa réalité même et l'entraîner à prendre partie dans le débat. " Que faites-vous dans ces cas-là " lanceront excédés certains participants?
La force et la violence des motions destructrices et agressives qui se font jour réactivent contre-transférentiellement des affects d'isolement, d'agression, d'impuissance, de dépressivité mais aussi d'agressivité voire de rage destructrice qui, si l'on peut les accueillir, vont être autant de leviers qui vont permettre de trouver les mots qui permettent de mettre en forme ce qui circule dans le groupe et dont le groupe pour paraphraser WINNICOTT a un " impérieux besoin " de prendre conscience pour pouvoir continuer son travail.
De fait, comme le rappelle D. ANZIEU à propos des " présupposés de base " définis par BION, " la dépendance est une régression àcette situation de la petite enfance, où le nourrisson est à la charge de ses parents et où l'action sur la réalité est leur affaire, non la sienne. " N'est-ce pas cette situation archaïque qui se réactive dans une forme schizo-paranoïde où ce qui est vécu est l'attente des participants qu'un nouveau bon parent prenne la place de l'ancien mauvais en faisant, de ce fait, l'économie de la croissance, de l'autonomie et de la libre direction de sa vie et de sa pensée. En un mot, qui permettrait au participant et par extension à l'étudiant de se penser comme une personne et non comme un bébé avide ou déprimé.
Si l'animateur arrive à mettre en mots ce qui s'exprime de façon parfois chaotique et désordonnée dans le groupe; cela peut déboucher sur des verbalisations riches et significatives qui pourront prendre valeur de symbolisation comme, entres autres, celle de cet étudiant qui au cours de cette séance dira, comme l'indiquait mon titre: " Finalement, on est plus humain parce qu'on pense qu'on est tout seul. "
Mon expérience et le recul que je peux en avoir me conduisent à penser que cette confrontation à la clinique dont on perçoit les implications profondes au niveau de ce qui se dit et se vit dans le groupe génère chez l'étudiant une véritable crise d'identité dont il faut apprécier avec soin et empathie l'impact et la profondeur.
Appliquée à la sphère professionnelle dans ce que j'ai appellé le " Moi professionnel ", elle interroge entre autre toute la filiation théorique mais aussi le jeu complexe des strates identificatoires que l'étudiant a patiemment et secrètement construites à partir des modèles hétérogènes qu'il lui a été donné de rencontrer. Il se questionne également sur le sentiment qu'il se fait de lui-même dans ce qu'il faut bien appeler un " narcissisme professionnel ". Outre les " angoisses de désaffiliation " (4*) le sujet se trouve au centre d'une vacance identitaire.
Il faut, je crois, apprécier à sa juste valeur l'énorme travail psychique que suscite cette confrontation avec la réalité clinique car il repose sur l'effondrement d'une " identité illusoire " qui doit, dans le meilleur des cas permettre l'ébauche de reconstruction d'une identité professionnelle qui ne passe plus simplement par l'addition d'acquisition de connaissance – c'est-à-dire l'exercice optimum des processus psychiques secondaires – mais engage toute la dimension de l'individu – c'est-à-dire par la reconnaissance des processus psychiques primaires à l'oeuvre dans tout travail de la pensée.
Cette phase où les angoisses sous-jacentes ont pu être vécues, dites puis appréhendées correspond au déblocage de la circulation émotionnelle entre les participants. La tâche peut alors reprendre son fil normal.
De fait, peu après, un participant propose de parler des difficultés qu'il a rencontré dans son stage.
Mr C commence à parler après un bref temps de silence. Il décrit son expérience de stage en milieu asilaire de psychiatrie lourde. D'emblée, plusieurs autres membres du groupe manifestent leur intérêt pour ce thème de la maladie mentale qui, effectivement, se poursuivra au-delà de cette séance. On comprendra, bien évidemment, toute l'implication transférentielle et projective d'un tel thème!
Mr C enchaîne alors sur une très longue et très minutieuse description du lieu de stage où il officie: les types de malades, le staff, la sectorisation, les locaux, l'administration de l'Hôpital psychiatrique. Tout est terriblement précis et détaillé mais, insensiblement, la description s'enlise et un malaise s'installe dans le groupe car le propos de Mr C est très confus. Au bout d'un temps où une sorte de torpeur s'installe vraisemblablement révélatrice des pulsions de mort à l'oeuvre, quelques-uns interviennent pour dire qu'ils n'arrivent pas à le suivre. Il y a un temps de silence. J'interviens pour pointer que peut-être cette difficulté à penser le lieu, la confusion qu'il nous donne à partager et qui fait réagir le groupe a quelque chose à voir avec ce que chacun ressent face à ces patients dont nous avons beaucoup de mal à comprendre et penser le fonctionnement. La réaction du groupe illustrerait alors le mode défensif que nous mettons en place pour éviter que la confusion ne nous gagne.
Mr C enchaîne alors sur la vague de froid mais c'était peut-être de l'angoisse – qu'il a ressenti au cours d'un entretien qu'il a eu avec une grande schizophrène. Un autre participant l'interrompt et raconte un incident où il a été mis en contact avec une malade qui s'est approchée de lui et l'a traité de " gros con ". Sur mon invitation, il essaie de dire comment il a ressenti cette effraction.
Divers exemples de situations difficiles viennent faire écho à son propos. Certains associent sur la peur que suscitaient en eux les cris et les comportements étranges de ces patients qui déambulaient comme des noctambules dans les couloirs de l'institution. Un participant dit en riant qu'à chaque fois qu'il arrive devant l'hôpital; il ressent un malaise et ... ferait bien demi-tour. Vers la fin, une participante sera prise d'un fou rire incoercible, signe du malaise que ne la tient pas elle seule, mais concerne vraisemblablement tout le groupe dont elle deviendrait, pour reprendre l'expression de KAES, " porte-symptôme ".
Soudain, une participante pose la question de la psychose: qu'est-ce que c'est, quels sont les différentes formes et les différents courants théoriques qui en rendent compte. Une sorte de mini-débat très savant s'installe sur le sujet. Au bout d'un temps et à la faveur d'un silence, j'interviens pour dire qu'il serait important de comprendre pourquoi cette question de la psychose apparaît dans le débat maintenant.
Après quelques échanges explicatifs, je pointe que le groupe est inquiet par le non sens de ces manifestations pathologiques, par la lourdeur des ressentis qu'elles suscitent. Est-ce que ce non-sens ne va pas contaminer et entraver la bonne marche du groupe?
Face à ce non-sens, il convient de mettre du sens par le biais d'une étiquette ou d'une discussion théorique afin de se protéger des effets de désorganisations que suscitent à l'intérieur de nous ces vécus étranges et inquiétants face auxquels nous nous sentons désarmés. Comme si le groupe revivait cette désorganisation sous la forme des différents exemples qui, s'enchaînant les uns aux autres, redessinaient cette incohérence qu'il fallait absolument endiguer par une discussion bien balisée.
Il s'en suit un temps de silence. Puis certains reparlent de la difficulté qu'ils ont après leur passage sur le terrain de stage en psychiatrie asilaire: " je ne peux absolument plus travailler, je suis perturbée ", " il faut que j'aille au cinéma ou que je regarde la télévision ", " moi, je vais dormir ". Et finalement quelqu'un de conclure: " je suis angoissée parce que je sais que je ne suis plus disponible ".
Avant la fin de la séance, j'interviens pour permettre aux participants de verbaliser leur ressenti pendant la séance que je ponctue de remarques étayantes sur la nécessité ressentie par de nombreux participants face à la force de ce qu'ils avaient vécu de détoxiquer l'angoisse née de la confrontation avec ce que leur donnait à vivre ces patients difficiles.
En fait, cette deuxième partie de la séance représente une élaboration de la position dépressive qui fait suite aux turbulences de la première partie plus spécifiquement axée sur la position shizo-paranoïde.
Les élaborations riches et diverses que l'on peut suivre au cours de cette deuxième partie de la séance indiquent un processus de réparation vis-à-vis d'un self malmené dans le cadre de la rencontre clinique, rencontre qui fait écho, par le biais de l'identification, àl'effraction chez nombre de participants.
L'identité professionnelle ne consiste pas à absorber empathiquement mais passivement ces effractions rencontrées dans le cadre de la démarche clinique mais plus exactement à en rendre conscients les contenus émotionnels afin que ceux-ci puissent être pensés c'est-à-dire perçus puis élaborés pour être enfin théorisés.
C'est à ce prix que le " Moi professionnel " peut s'affermir et croître en faisant de l'expérience non pas un vécu désorganisateur qui conduit à un repli protecteur et somme toute salvateur mais au contraire un " plus " qui viendra enrichir et affermir " l'identité professionnelle ".
6. Conclusion
La construction de l'identité professionnelle s'appuie sur un processus complexe qui doit à la fois engager du moins dans le domaine de la formation des psychistes à la fois les connaissances théoriques permettant de rendre compte des processus psychiques et une expérience vécue de ces mêmes processus appréhendés de façon vivante par le biais d'une implication personnelle dans une situation cadrée et limitée.
Le groupe, tant qu'il concentre ses effets sur son objet même,
permet peut-être alors de mieux saisir l'intrication entre les processus
psychiques primaires et secondaires à l'oeuvre tant dans la rencontre
clinique que, par extension, dans toute réalité humaine.
Donc, à terme, de les penser.
(1*) C'est moi qui rajoute pour l'intelligence de la citation mais je
ne pense pas dénaturer le propos de J. GUYOTAT qui en parle dans
les pages précédentes de son travail (Cf: Bibliographie).
(2*) Pour mémoire, il y aurait à étudier la valeur
effractrice, pour l'étudiant, de la temporalité de la pensée
dans l'apport didactique qui soudain bouleverse voire malmène sa
propre capacité élaborative sous la forme de révélations
proches de la scène primitive. Le temps affectif diffère
du temps de la pensée secondarisée.
(3*) On appelle traditionnellement " follow-up " la tâche
qui consiste à demander aux participants de faire le point des
pensées, ressentis qu'ils ont eu dans l'entre-deux des séances.
(4*) J'emprunte ce terme à J. LÉVINE (Document interne du
CIRA).
L'exposé de ce texte a été
publié dans AGORA, Bulletin de la Société Luxembourgeoise
de Psychiatrie, Neurologie et Psychothérapie, numéro IV,
automne 99, pp.13-26.
Nous remercion de la Société Luxembourgeoise de Psychiatrie,
Neurologie et Psychothérapie de nous autoriser la reprise de cet
article sur le site du GERCPEA.
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last modified: 2004-05-03