Textes & livres

 
 

ATTENTION ET MOTIVATION

Didier Houzel (Rouen, le 7 juillet 2003)

L'attention est une fonction neurologique supérieure. Mais, elle n'est pas que cela. Elle est aussi un mode de relation à l'autre et au monde. Un sujet a d'autant plus besoin de l'attention qu'il reçoit qu'il est plus démuni pour assurer par lui-même sa propre cohérence et accéder à un sentiment continu d'exister. De nombreux arguments plaident pour l'hypothèse selon laquelle, l'enfant tout petit, le nourrisson est dans un état de faible intégration psychique, qu'il perd vite sa cohérence et qu'il se disperse en une multitude d'expériences psychiques non reliées entre elles s'il ne bénéficie pas en quantité et en qualité suffisantes de l'attention d'une personne disponible et bienveillante à son égard, personne dont le prototype est la mère. L'attention de la mère, bientôt relayée par celle du père et d'autres adultes de l'entourage de l'enfant, joue un rôle de matrice, au sein de laquelle les expériences psychiques de l'enfant peuvent se trouver rassembler en un tout cohérent qui, par là-même prend sens.

Dans la relation primitive du bébé avec sa mère, celle-ci reçoit des messages plus ou moins violemment projetés par l'enfant dans son psychisme. Il lui faut accepter d'abord ces messages, les "contenir", sans les évacuer aussitôt par une "contre-projection" ou par un passage à l'acte. Il lui revient ensuite de donner sens à ces projections de façon à apporter à l'enfant une réponse appropriée et cohérente, qui va, secondairement éclairer l'enfant sur ce qu'il a vécu et lui permettre de l'intégrer dans son psychisme. Par exemple, il comprend peu à peu le sens d'un éprouvé de faim, lorsque, grâce aux fonctions d'attention et d'élaboration de la mère il entre en contact avec l'objet (sein ou biberon), qui apporte satisfaction à son besoin pulsionnel.

Mais les choses ne s'arrêtent pas là. La fonction d'attention maternelle devient peu à peu intériorisée par l'enfant, qui peut alors faire attention de plus en plus à lui-même et par lui-même. Tout se passe comme s'il avait "introjecter" dans son psychisme une mère attentive. La question se pose donc de savoir quel va être le destin d'un enfant qui, pour une raison ou pour une autre, n'a pas pu bénéficier en quantité ou en qualité suffisantes d'une mère attentive. Avant d'examiner cette question, je voudrais évoquer deux points, l'un concerne l'ontogenèse de l'attention, l'autre la place de l'attention dans les fonctions cognitives.

L'Ontogenèse de l'attention

L'étude du développement des processus d'attention tend à montrer que le système attentionnel se met en place au cours de la première année, bien qu'à cet âge fasse encore défaut la possibilité de maintenir durablement une orientation attentionnelle. Il faut que se renforce progressivement les liaisons entre le système d'orientation postérieur et le système attentionnel antérieur pour que cette possibilité s'accroisse.
Un rappel sur les différentes composantes de l'attention telles qu'elles ont été mises en évidence par les neuropsychologues me paraît ici utile.

L'école russe de neuropsychologie avec Vygotski, Luria, Leont'ev, a repris une distinction due à Ribot, grand psychologue français de la fin du 19ème siècle, entre "attention spontanée" (encore appelée " automatique " dans la mesure où elle est déclenchée automatiquement par l'objet perçu, par exemple la proie pour le prédateur) et "attention volontaire". Les auteurs russes ont insisté sur la dimension sociale de l'attention volontaire. Pour ces auteurs l'attention spontanée, ou ce que Luria appelle "le système d'orientation", a une origine biologique et est commandé par des stimuli externes qui ont acquis, tout au long de l'évolution de l'espèce, une valeur de signaux. L'attention volontaire, au contraire, est le fruit de l'éducation, de l'histoire culturelle et individuelle, et non de l'histoire de l'espèce: "En influençant son environnement social, dit Leont'ev, l'homme crée un système de stimuli conventionnels avec l'idée de maîtriser le comportement d'autres personnes. Ainsi, crée-t-il les conditions pour la maîtrise de son propre comportement, altérant ainsi radicalement le mécanisme principal de son comportement" .

De leur côté les neurophysiologistes ont distinguer plusieurs types d'attention correspondant à différents systèmes cérébraux:

1) Le système de vigilance: il emprunte des voies corticales noradrénergiques issues du locus cœruleus. Il exercerait des effets sur les deux systèmes attentionnels, antérieur et postérieur, ce qui suppose qu'il a des connexions avec les aires cérébrales correspondantes. Il agirait en augmentant l'activité du système postérieur et en inhibant, au contraire, celle du système antérieur.

2) Le système attentionnel postérieur: comprendrait anatomiquement des régions du cortex pariétal connectées à certaines aires thalamiques. Sa fonction serait de porter l'attention vers une direction de l'espace. C'est une fonction d'orientation.

3) Le système attentionnel antérieur: serait constitué par les aires préfrontales médiales. Ses fonctions seraient celles de prise de conscience et de contrôle de l'attention.

Les deux systèmes, antérieur et postérieur, son interconnectés. Toutefois, les recherches neurophysiologiques montrent qu'il y a entre eux une certaine indépendance. Attention et prise de conscience ne sont pas nécessairement liées. Au total, le système attentionnel postérieur, système d'orientation, correspondrait à l'attention spontanée de Ribot; le système attentionnel antérieur, système de contrôle et de prise de conscience correspondrait à l'attention volontaire de Ribot.

La liaison entre le système d'orientation postérieure et le système attentionnel antérieur nécessite de l'exercice, mais l'exercice doit porter sur des tâches significatives pour l'enfant. La distractibilité de l'enfant disparaît presque toujours lorsque la tâche sur laquelle est attirée son attention est pour lui motivante et significative. Cela conduit un auteur comme J.F. Camus a dire qu'on ne peut pas retenir, à la lumière des résultats expérimentaux, l'hypothèse d'un modèle déficitaire du développement de l'attention, modèle qui est à la base de la description du syndrome de "troubles déficitaires de l'attention". Autrement dit, la question est de savoir ce qui est en cause dans les troubles de l'attention de l'enfant : un déficit de maturation des systèmes attentionnels ou un manque de signification pour l'enfant lui-même des tâches proposées, ce qui renverrait à des niveaux cognitifs et symboliques du fonctionnement psychique. Bien entendu les deux sont compatibles, il peut y avoir à la fois manque de signification et donc de motivation pour l'enfant et déficit de maturation des systèmes attentionnels. On peut même supposé que l'un des aspects renforce l'autre pour aboutir à des cercles vicieux tels ceux que nous observons en clinique.

Les spécialistes du développement cognitif (J. Bruner, 1983 : C. Trevarthen & Hubley, 1978) ont insisté sur les conduites d'attention conjointes et de pointage. Bien avant 6 mois, l'enfant est capable d'attention, mais jusqu'à cet âge il ne dirige pas son attention sciemment dans la même direction que celle de l'adulte. L'attention conjointe apparaît à cet âge et se traduit par des regards alternés vers les yeux de l'adulte partenaire et vers l'objet visé par ces yeux de l'adulte, donc dans une forme de triangulation, à la recherche d'une expérience perceptive partagée. Quelques mois plus tard, vers 9 mois, l'enfant va y ajouter un pointage, souvent accompagné d'une verbalisation, qui a pour certains (Bruner) la valeur d'un proto-langage. Peu après, d'ailleurs apparaissent les premiers mots. Certains enfants ont des anomalies du développement de l'attention conjointe et du pointage, notamment les enfants qui deviennent autistes.

Ces recherches sur cet aspect relationnel de l'attention me paraissent très importantes pour nous aider à mieux comprendre le rôle de l'attention et de la motivation dans la communication humaine et dans l'organisation du psychisme. Il est clair, à la lumière de ces recherches, que ce qui motive d'abord l'enfant c'est la relation à un partenaire humain et non la perception et la découverte des objets concrets qui l'entourent. On sait, d'ailleurs que les compétences du nouveau-né le prépare à percevoir préférentiellement le visage humain, à en explorer les contours, puis le contenu. Cette attractivité du visage pour l'enfant semble constituer une base pour la communication émotionnelle, marquée en particulier par le sourire, première organisateur de la relation mère-enfant décrit par R. Spitz et qui apparaît dès le premier mois de l'existence extra-utérine.

L'intérêt de l'enfant pour les objets concrets est second. Il y a précession de la relation sur la perception. Les objets du monde concret ne prennent sens pour l'enfant que dans la mesure où il lui permettent de retrouver quelque chose de la relation qu'il a eu avec un partenaire, par exemple un éclat lumineux qui va représenter pour le bébé l'éclat du regard de sa mère. A partir de là, l'enfant va explorer ce monde des objets concrets, l'expérimenter, le maîtriser et cette exploration lui permet d'affiner les expériences émotionnelles qu'il a ressenties dans la relation avec ses partenaires et de se l'approprier (il devient actif, là où il avait subi passivement une expérience). S'il n'y a pas d'abord une expérience relationnelle, alors les stimulations venant des objets concrets n'ont pas d'autre sens que d'être des stimulations sensorielles venant se substituer plus ou moins à une relation manquante. C'est ce qu'Esther Bick a appelé des agrippements, dont le bébé se sert pour maintenir un minimum de stabilité dans son vécu, mais qui ne prennent jamais sens. C'est cette évolution que l'on observe chez les enfants qui s'enfoncent dans l'autisme.

Attention et cognition

Il y a donc des liens étroits entre de l'attention et développement cognitif. Je souhaite ajouter à cela des considérations tout à fait générales sur le rôle de la fonction d'attention, telle que je l'ai définie plus haut, c'est à dire la matrice où se rassemblent les expériences psychiques, pour le développement cognitif et la capacité de se représenter le monde qui nous environne.

Aristote se demandait comment nous pouvions faire la synthèse des informations reçues par nos différents sens. Au livre III de son traité " De l'âme, il pose la question : " Chaque sens est donc sens de son propre objet sensible ; il réside dans l'organe sensoriel en tant qu'organe sensoriel, et il juge des différences du sensible sur lequel il porte : par exemple, la vue juge du blanc et du noir, le goût, du doux et de l'amer. Et il en est de même aussi pour les autres sens. Mais, puisque notre jugement porte, en outre, sur le blanc et sur le doux, et sur chacun des sensibles dans ses rapports avec chaque autre sensible, par quel principe percevons-nous aussi qu'ils diffèrent ? " Sa réponse est qu'il existe un sixième sens, qu'il appelle le " sens commun ", la " koiné esthésis ", qui a pour fonction de faire la synthèse entre les informations reçues des cinq sens.

Cette notion de " sens commun " a été reprise par un psychanalyste qui a attaché une importance toute particulière à la fonction d'attention dans la cure, W.R. Bion. J'y reviendrai plus loin. Elle correspond au problème soulevé par certains chercheurs cognitivistes à propos de l'autisme infantile, devant le constat de l'incapacité de la plupart des autistes à appréhender globalement une situation et à ne pas la juger sur un détail. C'est ainsi qu'Uta Frith a émis l'hypothèse en 1989 d'une défaut de " cohérence centrale " chez ces sujets. La question non tranchée est de savoir si la " cohérence centrale " correspond au fonctionnement innée de structures cérébrales qui se trouveraient manquantes chez les autistes ou si elle a une autre origine.

L'hypothèse que je propose est qu'elle se constitue dans la relation à l'autre et, notamment, dans cette relation primitive du bébé à sa mère où il fait l'expérience d'être contenu dans l'attention de celle-ci et d'y trouver sa cohérence. On peut admettre que cette expérience s'intériorise dans le fonctionnement mental de l'enfant et lui donne la possibilité de recevoir les messages du monde extérieur, qu'il capte par ses sens, en les rassemblant dans son attention et en étant capable d'en faire la synthèse. C'est dire que de l'expérience primordiale qu'apporte à l'enfant l'attention maternelle dépend pour une part sa capacité ultérieure à percevoir le monde d'une manière organisée et à s'en faire une représentation cohérente. La " cohérence centrale ", le " sens commun " s'oppose à ce qu'un autre psychanalyste, Donald Meltzer a décrit chez les enfants autistes sous le nom de " démantèlement du Moi ", qui est une perte de cohérence du Moi due à un défaut de cette fonction de liaison entre les sens apportée par l'attention. Chez l'enfant " démantelé ", la vue investit un stimulus, l'ouïe un stimulus qui est sans rapport avec celui investit par la vue, le toucher un autre stimulus encore sans rapport avec les deux premiers, etc. L'enfant ne peut construire un monde d'objets stables et identifiables. Il vit dans un monde sans relief ou toute chose est plus ou moins équivalente à toute autre chose, pourvu qu'elle apporte à l'enfant un flux de sensations permanent qui lui permet de lutter contre des angoisses catastrophiques de rupture, d'arrachement, d'anéantissement.

Pour résumer mon propos, je dirai que le " sens commun ", c'est d'abord l'attention de l'autre, qui s'intériorise dans une capacité de plus en plus autonome d'attention support de la " cohérence centrale " décrite par U. Frith.

Attention et psychopathologie

Depuis les années 1970 est apparue dans la littérature pédopsychiatrique la notion de " déficit de l'attention " (V. I. Douglas, 1972), puis de " troubles déficitaires de l'attention " (DSM III, 1980), les désormais célèbres Attention Deficit Disorders (ADD) de la littérature spécialisée anglo-saxonne. Je rappelle que la DSM IV (1994) donne comme critères pour le diagnostic de ce syndrome les éléments suivants :

'Critère A : conduite d'inattention et/ou d'hyperactivité-impulsivité, plus fréquente et plus sévère que ce qui est typiquement observé chez des individus d'un niveau de développement comparable ;
Critère B : présence des symptômes avant l'âge de sept ans (même si le diagnostic est fait plusieurs années après) ;
Critère C : la gêne due aux symptômes est présente dans au moins deux cadres (par exemple à la maison et à l'école) ;
Critère D : il y a des preuves claires d'une interférence avec le développement d'un fonctionnement social, scolaire ou occupationnel approprié ;
Critère E : le trouble ne survient pas exclusivement au cours d'un désordre envahissant du développement, d'une schizophrénie ou d'autres perturbations psychotiques et il n'est pas mieux pris en compte dans le cadre d'un autre trouble mental (troubles de l'humeur, anxieux, dissociatifs ou de la personnalité)'

Arrêtons-nous un instant aux quatre premiers critères : A, B, C et D. Ils définissent avec précision ce que les psychiatres ont décrit depuis la fin du siècle dernier sous le nom d'instabilité : psychopathes instables de Kraepelin (1899), écoliers instables de J. Philippe et G. Paul-Boncour (1905), instabilité de Dupré (1913). La difficulté, en fait, surgit des critères d'exclusion. Le DSM IV nous invite à éliminer du diagnostic de troubles déficitaires de l'attention tous les troubles psychotiques, en y incluant les troubles autistiques qui correspondent à l'appellation " troubles envahissants du développement ", mais aussi les troubles de l'humeur, les troubles anxieux et les troubles hystériques (qui correspondent à l'appellation 'troubles dissociatifs'). L'hypothèse sous-jacente des auteurs de la classification américaine est que, une fois éliminer tous les syndromes psychopathologiques comportant des troubles de l'attention, il resterait une forme pure de " troubles déficitaires de l'attention " en rapport avec une étiologie organique localisée dans les structures cérébrales impliquées dans les systèmes attentionnels.

Certes, il y a des arguments important pour étayer une telle hypothèse. Le premier qui s'est présenté d'un point de vue historique est la survenue de grandes instabilités, voire d'agitation, dans le cadre de l'encéphalite de Von Economo après l'épidémie de grippe espagnol qui a suivi la première guerre mondiale. L'argument suivant a été les réactions paradoxales de certains enfants aux barbituriques, réputés sédatifs et qui chez certains entraînaient des états d'instabilité. C'est à partir de ce constat qu'Eisenberg en 1957 a défini le syndrome d'hyperkinésie, qui depuis est devenu 'troubles déficitaires de l'attention/hyperactivité'. Le troisième argument, et il est de taille dans les débats actuels, c'est l'efficacité symptomatique de certaines substances psychostimulantes, comme le Métylphénidate sur laquelle je reviendrai.

Le problème, comme souvent, est que, à partir de faits indéniables, mais rares, voire exceptionnels, on a procédé à des extrapolations hasardeuses, tendant à expliquer l'ensemble des syndromes d'instabilité à partir d'un même modèle biologique. En fait, si l'on suit scrupuleusement les critères d'inclusion et d'exclusion du DSM IV, il ne reste plus guère de cas qui correspondent stricto sensu à la catégorie des Attention Deficit Disorders/Hyperactivité. Il est rare, en effet, qu'un enfant réputé hyperactif et inattentif n'ait ni troubles psychotiques (en y incluant les troubles autistiques), ni troubles de l'humeur, ni troubles anxieux, ni carence affective. J'ai énuméré là l'essentiel des troubles psychopathologiques qui constituent l'immense majorité des ADDH. Qu'il y ait un reliquat d'enfants, probablement cérébrolésés qui ne correspondent à aucune de ces catégories et qui répondent aux critères du DSM IV, je l'admets volontiers, mais c'est sûrement une minorité. Peut-être est-ce celle-là qui peut justifier le recours à des substances psychostimulantes, dont la prescription doit, selon moi, être prudente.

Substances psychostimulantes et ADDH

Seul le Métylphénidate (Ritaline®) a reçu en France l'AMM pour les enfants à partir de l'âge de 6 ans. Je rappelle que les précautions concernant la prescription de ce produit sont celles utilisées pour les produits stupéfiants : la première prescription doit être faite par un spécialiste hospitalier, les prescriptions suivantes peuvent être faites par des médecins de ville dans l'année qui suit. Au bout d'un an la prescription doit obligatoirement repassée par un spécialiste hospitalier.

L'efficacité, inconstante, de ce produit est démontrée sur une période de quelques mois (cf. Conférence de consensus des pédopsychiatres américains). Par contre, l'efficacité à long terme n'a jamais été établie.
Les contrindications sont nombreuses. Les spécialistes discutent des risques de dépendance et donc de toxicomanie. Par ailleurs, on constate chez les enfants sous Ritaline un émoussement de la vie affective et émotionnelle qui gêne considérablement toute possibilité de psychothérapie, au point que certains thérapeutes refusent de poursuivre leur traitement chez des enfants soumis à cette prescription.

Sans rejeter l'intérêt des substances psychostimulantes chez certains enfants très soigneusement sélectionnés, il y a donc lieu de s'interroger sur la pilule miracle qu'on a voulu nous proposer. N'est-ce pas plus par une action sur les systèmes neurologiques de motivation que cette substance agi que par une action de fond sur un supposé déficit primaire de l'attention ? La plupart du temps, le trouble de l'attention prend sens dans le contexte de l'analyse globale de la personnalité de l'enfant. On s'aperçoit alors qu'il souffre de troubles psychotiques ( ou autistiques), de troubles de l'humeur, de troubles anxieux ou de carence affective précoce. Il faut alors l'aider, par une élaboration intérieure, à retrouver les chemins de la communication émotionnelle à des partenaires extérieurs et intériorisés, avant d'espérer lui redonner une attention stable au monde qui l'environne et une motivation profonde pour en découvrir les richesses dans ses apprentissages.


 
 


retour | accueil | présentation | activités | congrès & colloques | actualités | textes & livres | liens | contact

 

last modified: 2007-03-13