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Quelques considérations à propos de la recherche en psychothérapie.
Serge Frisch
Une première remarque d'ordre sémantique : en France on
utilise souvent le terme d'évaluation pour évoquer
les travaux qui tentent de mettre en évidence les résultats
des psychothérapies ou des psychanalyses. Or, dans les pays anglophones
ou anglo-saxons, le terme utilisé serait très certainement
celui de recherche.
D'après le Dictionnaire Historique de la Langue Française,
évaluer c'est fixer approximativement la valeur, le prix,
une quantité, une distance. C'est aussi estimer les qualités,
les chances d'une personne.
Alors que le mot " recherche " est lié à des scientifiques
qui s'adonnent à des recherches spécialisées. Ce
terme de recherche se substantifie par exemple dans les termes "
Centre National de la Recherche Scientifique " ou " Ministère
de la Recherche ". On n'imagine pas vraiment un Centre National de
l'Evaluation Scientifique ou un Ministère de l'Évaluation.
Il existe donc bien des nuances entre une conception francophone ou latine
de l'évaluation et la conception anglophone de la recherche.
Après ce préambule, venons en maintenant aux différentes
modalités de l'évaluation ou de la recherche.
Le premier niveau c'est celui de l'évaluation clinique qui
est, depuis toujours, à l'origine de la psychanalyse et est encore
actuellement le moteur de son développement. C'est par l'étude
du cas Schreber que Freud a développé la théorie
de la paranoïa et par l'étude de l'homme aux rats, qu'il a
décrit celle de la névrose obsessionnelle. Ce type de recherche
clinique se focalise sur un cas clinique isolé et ce sont les observations
congruentes sur d'autres patients qui permettent de faire des extrapolations
et d'en tirer des données générales dans le but de
décrire des entités psychopathologiques, de construire des
modèles théoriques et d'affiner les approches thérapeutiques
(Fonagy 2002).
Mais, ces deux dernières décennies les pouvoirs publics
mais aussi les patients et l'opinion publique, en général,
demandent des évaluations plus précises de la méthode
analytique en tant que technique thérapeutique et surtout des résultats
obtenus par cette approche. L'hétérogénéité
des théories analytiques et des techniques utilisées suscitent
des interrogations légitimes parmi bon nombre de scientifiques.
De nouvelles thérapies, souvent à l'opposé de l'approche
analytique, ont connu un grand essor ces dernières années.
Ainsi, une pression de plus en plus forte s'exerce sur les psychanalystes
pour qu'ils fournissent des évaluations plus tangibles et plus
objectivables de leur travail. Ils doivent aussi démontrer les
bénéfices à tirer d'une psychanalyse longue et coûteuse
vis-à-vis de thérapies plus courtes et donc, à première
vue, moins chères.
Un certain nombre d'études portent maintenant sur les changements
intrapsychiques, c'est-à-dire sur la relation du patient avec
son propre fonctionnement mental et sur la mise en évidence de
ce qui a provoqué ces changements. En ce sens, ces recherches s'approchent
de la recherche clinique mais elles utilisent d'autres instruments de
mesure tels que certaines échelles ou le décodage d'enregistrements
audio ou vidéo effectués par des tiers.
Un second niveau, celui des recherches objectivables, systématisées
et statistiques, prend une importance croissante depuis ces 2 dernières
décennies. Ces recherches se font sur des grandes cohortes de patients,
plusieurs centaines ou milliers de personnes, qui s'étendent sur
toute la durée du traitement et sur plusieurs années de
suivi après la fin du traitement. Ces études sont réalisées
par des " évaluateurs " externes à la relation
thérapeute-patient.
Comment en sommes-nous arrivés à une situation où
la recherche clinique, sur laquelle nous avions assis la valeur et le
sérieux de l'approche psychanalytique, soit ainsi détrônée
au profit de la recherche objectivable ? La fameuse formule selon laquelle
toute cure analytique est également un travail de recherche est
sérieusement questionnée en dehors des cercles analytiques.
Un nombre grandissant de détracteurs de la psychanalyse, de décideurs
politiques et surtout les bailleurs de fonds (sécurité sociale,
caisses de maladie…) considèrent la recherche clinique psychanalytique
comme trop impressionniste, non quantifiable et manquant de fiabilité.
Ils exigent des études scientifiques objectivables et systématisées,
faites avec des échelles reconnues pour prouver, chiffres à
l'appui, l'efficacité de l'approche analytique comparée
à d'autres approches. Cette démarche s'inscrit dans la logique
d'une technique médicale soumise à des principes normatifs
d'indication et d'évaluation étrangères: nécessité,
efficacité et économie deviennent les trois axes qui régissent
les rapports des thérapeutes avec les instances sociales qui remboursent
les traitements. Cette tendance, très évidente aux Etats-Unis,
prend de l'ampleur dans les pays anglo-saxons et scandinaves. On pourrait
dire que certaines de ces études poursuivent un but politique et
qu'elles servent à convaincre les bailleurs de fonds de l'efficacité
des approches analytiques et d'un rapport prix/efficacité qui n'est
pas en défaveur de la psychanalyse.
Je peux vous donner un exemple d'une telle étude effectuée
en 2003 par des psychanalystes allemands et qui porte le sous-titre bien
éloquent: Sur l'efficacité de la psychanalyse et de la psychothérapie.
Voici, en style télégraphique quelques résultats
deux ans après la fin du traitement psychanalytique.
- Les incapacités de travail de 26 jours/an avant le début tombent à 7,8 jours,
- Les séjours hospitaliers de 3,4 jours/an à 1,3 jours
- La médication : 37,5 % des patients étaient sous médication avant la psychanalyse alors que ce pourcentage tombe à 15% après 2 ans de thérapie.
On peut donc dire que les incapacités de travail, les séjours hospitaliers et la médication sont divisés par 3 après 2 ans de psychanalyse ou de psychothérapie.
- Mais cette étude montre aussi que si on compare les patients en psychanalyse aux patients en psychothérapie psychanalytique on voit qu'après 2 ans 60% de patients en analyse présentent des changements de la structure de leur personnalité, donc des changements profonds, comparé à 11% dans le cas de patients en psychothérapie psychanalytique.
Les psychanalystes, concernés par ces études, estiment que la psychanalyse y gagne un surplus de crédibilité auprès de la communauté scientifique universitaire, des intellectuels, du grand public et des décideurs qui allouent les financements des soins de santé (Fonagy ibid.). On peut aussi avoir l'impression qu'il s'agit d'une lutte de pouvoir féroce et même de survie entre la psychanalyse et d'autres formes de thérapie ou encore face à l'industrie pharmacologique. Il n'est pas sans intérêt de rappeler ici qu'aux Etats-Unis entre 40 et 50% des psychanalystes n'ont aucun patient en analyse, parce que l'image de la psychanalyse s'est terriblement détériorée ces dernières décennies (Fischer 2004). Peter Fonagy assène avec force que la survie de la psychothérapie psychanalytique et de la psychanalyse, en tant que modalités de soin, dépend des résultats de ces études. Ni plus ni moins !
Fonagy (2202) résume bien les buts scientifiques recherchés à travers ces études :
- déterminer les catégories bien définies de patients qui tirent un bénéfice certain d'une intervention psychanalytique; identifier ces personnes soit en termes de diagnostic et de symptomatologie, soit par rapport à leur fonctionnement psychique, ou encore en fonction de leur situation sociale.
- mesurer avec précision les changements dans le fonctionnement psychique des sujets analysés; ces techniques doivent aller au-delà d'une simple amélioration symptomatique pour mettre en relief les bienfaits d'une telle intervention qui sont appréciés par les patients (ou par ceux qui en prennent soin), ou prédictifs de l'absence ultérieure de troubles (aspect préventif).
- concevoir de nouvelles modalités d'interventions psychanalytiques afin de les rendre plus efficaces aussi bien en termes de soulagement de symptômes que dans un but préventif.
Les détracteurs de cette position, parmi lesquels Roger Perron (1998), expriment des critiques en ce qui concerne la méthodologie, l'épistémologie et la technique utilisées dans ces recherches " objectivables " en psychanalyse. Perron souligne qu'il existe deux types de démarches pour étudier les troubles et les difficultés psychiques : celles où prévaut l'attitude clinique et qui met en évidence les " faits psychanalytiques ", et celles qui utilisent des procédures d'objectivation et de systématisation formelle qui conviennent aux thérapies cognitivo-comportementales. " C'est de la démarche clinique qu'ont été jusqu'ici issus tous les grands modèles théoriques proposés par Freud et c'est sur la base de la clinique que se sont développées les controverses suscitées par ces modèles. Les démarches d'objectivation et de systématisation sont inapplicables au matériel et au processus de la cure : toute procédure qui tente de les y introduire a pour résultat de " tuer " son objet même. La psychanalyse porte sur des " faits psychanalytiques ". C'est la théorie qui prime dans la constitution et la construction des faits psychanalytiques. Pour la cure classique, seule est utilisable la démarche clinique. Les mêmes objections sont avancées dans le cas des psychothérapies psychanalytiques, mais de façon plus nuancée (caractère parcellisant de la démarche objective, limitation du traitement statistique, " juges " dont l'objectivité risque de n'être qu'apparente) (Perron 1998).
Perron, estime que si les traitements statistiques sont pertinents dans des recherches objectivables, ils ne peuvent jouer qu'un rôle secondaire, et sont rarement probants dans la recherche clinique. Les thérapies " cognitivo-comportementales ", en définissant les cas à traiter par des symptômes puis en traitant ces symptômes, se situent explicitement dans la première optique ; les approches psychodynamiques au contraire - ou, plus particulièrement et précisément, l'approche psychanalytique - se situent dans la seconde, celle de l'analyse fonctionnelle. Ainsi, d'emblée le choix d'instruments qui caractérisent les troubles à traiter dans l'optique statistique biaise massivement toute recherche en faveur des premières, au détriment des secondes.
Standardiser les types d'interventions des psychothérapeutes impliqués
dans une étude à grande échelle pour diminuer au
plus les variables individuelles présente un réel danger.
N'y a-t-il pas un risque à " comportementaliser " la
recherche psychanalytique de telle manière que ces recherches influencent
en retour l'approche psychanalytique pour en faire une thérapie
d'adaptation qui plaît aux assurances mais qui ne serait qu'un pâle
" digest " de l'outil révolutionnaire qu'elle est actuellement
!
Et nous savons que les psychothérapeutes d'enfants et d'adolescents
ont été encore plus réticents que leurs collègues
adultes pour se lancer dans des recherches systématiques (Hodges
1999). Nous semblons être confrontés à une situation
où nous sommes contraints par les bailleurs de fonds de présenter
des études d'évaluation mais si les analystes s'engagent
dans cette direction alors nous avons besoin d'élaborer des nouvelles
échelles d'évaluation plus spécifiquement analytiques
et de réfléchir sur le comment préserver l'éthique
analytique lors de ces évaluations.
Bibliographie.
Fischer N. (2004): Psychanalyse et psychanalystes: point de vue critique
et défi. Psychanalyse en Europe, 58, 168-173.
Fonagy P. (2002): Reflections on psychoanalytic research problems - a
French-speaking view. In : An open door review of outcome studies in Psychoanalysis.
London, IPA publications, 3-9.
Fonagy P. (2004): Foreword. In : P Richardson, H Kächele, C Renlund.
Research on psychoanalytic psychotherapy with adults. London, Karnac,
XIX-XXVII.
Hodges J. Research in child and adolescent psychotherapy. In : M Lanyado,
A Horne. The Handbook of Child and Adolescent Psychotherapy. London, Roudledge,
1999, 105-124.
Perron R. (1998) : La recherche en psychanalyse et l'association psychanalytique
internationale. In : Bulletin de la Société Psychanalytique
de Paris, 50 : 39-51.
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last modified: 2005-04-30