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Les échecs de psychothérapies d'enfants. Comment travailler, alors, la représentation que l'enfant a du lien avec ses parents plus particulièrement en référence à l'instabilité?

M. Berger
(en collaboration avec B. Ropers et M. Ramelli psychomotriciennes)

A partir de la prise en charge de 50 enfants, je voudrais souligner dans cet article à quel point les problèmes posés par l'instabilité chez l'enfant sont complexes et loin
d'être résolus. Ceci est à l'origine d'une recherche qui a débuté depuis quelques mois.

Je ne reprendrai pas ici la description de l'instabilité psychomotrice chez l'enfant. Je rappellerais simplement qu'elle se manifeste sous la forme d'instabilité motrice, l'hyperkinésie, ou d'instabilité psychique, les troubles de l'attention, les deux pouvant coexister. A cela sont fréquemment associées une dyslexie-dysorthographie, des difficultés de mémorisation, de l'impulsivité avec des colères, un contrôle difficile des émotions et une fragilité narcissique qui amène les enfants à éviter les situations où ils se sentent en échec, en particulier celles qui comportent trop de nouveauté. Certains enfants se sentent fautifs lorsqu'on leur montre qu'ils ont commis une erreur et réagissent par une colère destinée à " sauver la face" (*).

Le risque de l'instabilité est d'abord cognitif, c'est à dire scolaire; il est aussi affectif et social car ces enfants ont parfois du mal, du fait de leur impulsivité, à s'intégrer dans un groupe. Il existe aussi un risque non négligeable de rejet de la part des institutions scolaires ou même de la famille, épuisées ou excédées par le comportement de l'enfant. En effet, l'instabilité est un trouble " hors représentation ", en ce sens que le sujet ne se voit pas bouger sans cesse, ne s'entend pas parler de manière ininterrompue et parfois impertinente, bref, il ne se représente pas sa manière d'être, en particulier à quel point elle peut constituer une surcharge visuelle et auditive pour les autres.

Ce trouble semble être de plus en plus fréquent en France pour des raisons que nous ignorons. Ainsi, sur les 96 derniers nouveaux rendez-vous que j'ai reçus, 32 enfants présentaient une instabilité.

Face à ce trouble, d'importantes questions restent sans réponse vraiment satisfaisante. Einstabilité garde un aspect difficilement compréhensible, peu saisissable même si certaines hypothèses sont présentées, de mon point de vue, avec trop de certitudes. Je résumerai ainsi ces grands courants:

a) L'hypothèse génétique est fréquemment avancée mais n'est pas certaine. Plusieurs travaux qui tendent à la prouver souffrent de biais importants. En ce qui concerne les autres travaux, M. DUGAS (1987) a souligné qu'ils suggèrent un lien génétique mais ne le démontrent pas. Ainsi, plusieurs recherches (citées par M. TOUZIN et Coll, 1997) indiquent que 22 % des enfants instables présentent une dyslexie - dysorthographie et qu'il existe donc peut-être une origine génétique commune à ces troubles. D'autres travaux montrent que le taux de concordance de la symptomatologie est de 51 % chez les monozygotes et de 33 % chez les dizygotes, mais les effets partagés du milieu comptent pour 0 à 30 % de la variance (J.CORRAZE, J.M. ALBARET, 1996). Dans la recherche que nous menons, sur 50 enfants, nous n'avons trouvé que 4 parents qui étaient eux-mêmes hyperactifs lorsqu'ils étaient enfants. Mais même là, le lien de causalité peut être complexe. Ainsi Mme A. explique qu'elle ne s'est rendue compte qu'elle était elle-même hyperactive que lorsqu'elle a constaté le comportement de sa fille Jacqueline, 9 ans, qui lui a servi en quelque sorte de " miroir ". Avant, Mme A ne se représentait pas cet aspect de son comportement. Face aux troubles de sa fille, elle a réalisé qu'elle interrompait beaucoup de ses gestes pour passer à d'autres. Ainsi elle peut balayer une pièce et laisser toutes les balayures par terre sans les ramasser pour passer au nettoyage de la poussière sur les meubles. Un tel mode de fonctionnement a-t-il pu se produire de manière répétitive lorsqu'elle s'occupait de son bébé ? Et si oui, à quel genre d'interactions brusquement interrompues Jacqueline a-t-elle pu être soumise et avec quels effets sur la génèse d'une hyperactivité ?

b) Une autre origine souvent avancée est le dysfonctionnement cérébral minime, considéré comme constitutionnel (P. MESSERSCHMITT, 1995). Les troubles seraient liés à une perturbation primaire, une hypovigilance cognitive, un niveau d'éveil cortical plus bas que la normale, entraînant secondairement une hyperactivité motrice. Eeffet des médicaments psychostimulants serait en faveur de cette théorie, sans la prouver toutefois. Un lien entre les mécanismes dopaminergiques et l'instabilité n'est pour le moment qu'hypothétique, et si FIRM et le scanner montrent certaines anomalies, on ne les retrouve pas chez tous les enfants instables. De plus, la Ritaline n'est efficace que dans environ 2/3 des cas.

On peut remarquer ici que l'hypothèse étiologique du soignant détermine sa méthode d'investigation de l'environnement familial et du trouble de l'enfant. Ainsi Mme B consulte pour l'instabilité très importante de son fils Michel, 8 ans. Son frère âgé de 11 ans ne présente aucun symptôme de cette nature. L'exploration poussée de l'histoire familiale et de l'histoire de Michel ne révèle pas d'événements particuliers. Je propose une prescription de Ritaline et donne à Mme B un deuxième rendez-vous espacé de 15 jours pour qu'elle ait le temps d'y réfléchir et d'en parler à son mari avant la mise en route du traitement. Au deuxième rendez-vous, Mme B demande à être reçue seule et que Michel reste un moment dans la salle d'attente. Elle.m'explique alors qu'un de ses frères s'est suicidé lorsque Michel avait 1 an. Suite à ce drame, elle a été très désorganisée psychiquement pendant au moins 5 ans. Elle essayait de cacher ses pleurs à son enfant et n'y parvenait pas toujours. A cette période, elle dit s'être énormément raccrochée à Michel, ayant besoin de lui pour aller mieux, La situation est encore plus compliquée car il apparaîtra ultérieurement que Mme B peut aussi avoir des attitudes très tranchantes, dans le registre du forçage éducatif. Cette séquence clinique montre qu'il a d'abord été nécessaire à cette mère de faire connaissance avec le médecin et d'établir avec lui un lien de confiance pour pouvoir lui livrer des éléments très importants de son histoire et de celle de Michel lors d'un deuxième rendez-vous. Une prescription de Ritaline isolée sans rendezvous rapproché n'aurait peut-être pas permis que le médecin prenne connaissance de ces éléments.

c) Les théories psycho-dynamiques
La première théorie est assez étonnante. Elle consiste à dire que l'instabilité est une défense maniaque contre la dépression. Cette théorie m'est apparue comme inex- acte, et on peut se demander sur quels éléments elle repose, car la clinique ne permet pas de la confirmer. Je n'ai rencontré qu'un seul enfant, non hyperkinétique mais souffrant d'un défaut d'attention, qui soit déprimé. Il s'agissait d'une fillette de 10 ans qui avait ses pensées accaparées depuis 3 ans par le divorce conflictuel de ses parents, ce à quoi elle pensait en permanence même à l'école. Mais une telle situation n'a pas été retenue dans notre étude (cf. infra). Sinon, on peut dire que la dépression n'est pas un affect présent ou dominant chez les enfants hyperactîfs, et la théorie de la défense maniaque semble liée à une sorte de comparaison visuelle entre l'excitation d'un adulte en état maniaque et l'hyperkinésie de l'enfant. Mais dans l'hyperkinésie, il n'y a pas d'euphorie, pas de mégalomanie, pas de fuite des idées, pas de perte du sommeil, pas de désinhibition sexuelle. Et la relation maniaque à l'objet décrite par M. KLEIN, contrôle, triomphe et mépris, n'est pas au premier plan.

La deuxième théorie psycho-dynamique que l'on rencontre fréquemment consiste à avancer l'idée que l'instabilité est un trouble psychosomatique survenant chez des enfants qui ont une pensée opératoire avec une carence dans leur capacité de fantasmer. Ils ne pourraient donc exprimer leur tension qu'en s'agitant. Il n'est possible de répondre à cela que depuis environ 14 ans, il a été montré que le modèle théorique de la pensée opératoire est inadéquat pour comprendre la majorité des troubles psychosomatiques. Mais surtout, beaucoup d'enfants instables ont une activité fantasmatique riche, à condition qu'on leur propose un cadre qui leur permette de l'exprimer. Ainsi Céline, six ans et demi, n'apporte au cours d'un premier entretien d'une heure aucun élément permettant d'imaginer qu'elle a la moindre vie fantasmatique. Elle se contente de mâchouiller ses habits, de balancer constamment ses jambes et de dessiner un personnage fille très stéréotypée. A défaut d'une autre forme de travail possible, je lui prescris de la Ritaline. Au deuxième entretien, trois semaines plus tard, elle demande à revoir sa première feuille de dessin et la complète. La fille devient une dame qui va dans une maison qu'un monsieur a laissée sale car il préfère une couleur sombre. Je souligne que cet homme pourrait peut-être peindre les murs d'une couleur sombre s'il les préfère ainsi plutôt que de les salir. Céline répond que non, il remet de la saleté lorsque la dame a nettoyé l'intérieur. L'homme et la femme se séparent alors, sinon ils se disputeraient. Ils n'ont pas d'enfant. Céline ajoute qu'elle veut revenir dessiner une autre fois. On peut interpréter son dessin-récit de plusieurs manières (une scène sexuelle dans laquelle l'homme salit l'intérieur de la femme?), mais c'est prématuré après une seule séance de ce genre. Surtout, cet exemple montre que derrière une apparente pauvreté imaginaire existe une activité fantasmatique pulsionnelle qui peut être riche. Et l'on ne peut que constater qu'il n'existe aucun travail psychodynamique effectué par des psychanalystes sur l'instabilité, excepté les travaux de D. FLAGEY probablement parce que ce trouble est difficile à prendre en charge en psychothérapie. En effet, le cadre psychothérapique nécessite un enfant qui ait une certaine stabilité physique et qui investisse les outils mis à sa disposition pour " symboliser ".

Une fois faites ces constatations, comment progresser ? Notre recherche qui en est à ses débuts porte sur deux axes. Quelle peut être l'origine de l'instabilité ? Quelles modalités de prise en charge peut-on proposer?

I Quelle peut être l'origine de l'instabilité?

Pour répondre à cette question, nous respectons le cadre classique du DSM qui indique que l'instabilité ne doit pas être provoquée par un désordre psychiatrique connu (psychose, état d'angoisse aigu). Nous avons aussi éliminé:

- L'enfant citée ci-dessus dont le défaut d'attention était lié à sa préoccupation permanente par rapport au divorce de ses parents.

- Et dans le même registre, les enfants envahis par une préoccupation concernant l'état de santé d'un parent, lequel utilise une maladie somatique réelle ou imaginaire comme " attracteur ", pour maintenir son enfant proche de lui, sous sa dépendance. Dans cette forme de terrorisme de la souffrance, suivant l'expression de S. FERENCZI, l'enfant est amené à penser qu'il doit être près de sa mère, ou de son père, pour lui éviter de mourir, ce qui l'empêche de se concentrer sur quoi que ce soit d'autre dès qu'il est éloigné des parents.

- Les enfants pris dans une problématique hystérique qui bougent avec un aspect théâtral, au sens où ils tentent ainsi d'attirer l'attention sur eux, de " faire l'intéressant ".

- La turbulence réactionnelle chez un enfant anxieux.

- Les troubles obsessionnels compulsifs, qui se présentent parfois comme une instabilité tellement ils sont envahissants, mais qui sont très ritualisés.

Pour le moment, nous discriminons les sous-groupes suivants d'instabilité:

1) Les instabilités liées à une atteinte neurologique: 5 cas (séquelle de maladie de WEST, syndrome de l'X fragile qui peut entraîner des formes d'instabilité sévères, prématurité, etc.). La chimiothérapie est ici indispensable et précieuse.

2) Les instabilités survenant chez des enfants ayant subi des interactions précoces très défectueuses, violentes, incohérentes. Le danger psychique ou physique a été tel qu'un Juge des enfants a dû séparer l'enfant de ses parents: 8 cas. Les travailleurs sociaux prennent malheureusement souvent l'instabilité de l'enfant pour de l'éveil, alors qu'en réalité, il passe d'une action à une autre sans suite. Ces enfants présentent souvent par ailleurs une pathologie concernant la manière dont ils nouent des liens avec autrui (collage, attaque, oubli, etc.). Le traitement de cette forme d'instabilité consiste en une prise en charge relationnelle au long cours.

3) On peut en rapprocher l'instabilité de certains enfants adoptés dont la première partie de l'existence s'est déroulée dans un environnement plus ou moins perturbé maltraitance long séjour en pouponnière): 6 cas.

4) Les enfants soumis à un forçage éducatif. 12 cas.

Ce forçage s'est manifesté par deux sortes de " dysrythmies ". Soit les parents imposent a l'enfant leurs impératifs éducatifs trop précocement et sans négociation pos- Parfois la massivité du " Surmoi " parental est visible dès le début de l'entretien. et c'est dans ce contexte que l'on rencontre les rares parents qui réclament de la Ritaline dès le premier rendez-vous pour régler le problème au plus vite. Parfois, au contraire, le forçage appartient au passé et il faut penser à aller le rechercher progressivement, en particulier lorsqu'il s'agit de forçages alimentaires maternels liés non pas à des éléments surmoïques et au besoin de faire obéir et plier l'enfant, mais à une angoisse que l'enfant ne soit malade et ne dépérisse, angoisse qui repose sur des croyances souvent peu mobilisables. Un tel forçage passé peut être totalement oublié ou dénié par le parent lorsque l'enfant a 6-7 ans.

Soit les parents ne tiennent pas compte du rythme de l'enfant, et sont incapables d'adapter leur mode de vie au fait qu'ils ont un enfant. Ceci concerne en particulier certains parents commerçants qui reprennent leur travail quelques jours après l'accouchement, et leur enfant est confié à une succession impressionnante de nourrices. De tels parents soumettent l'enfant et le médecin à une succession d'annulation des rendez-vous en fonction de leur occupations professionnelles.

Il faut distinguer de ce sous-groupe les parents qui finissent par utiliser des contraintes éducatives en réaction à l'hyperkinésie, à la maladresse et au défaut d'attention de leur enfant.

5) L'instabilité chez des enfants qui ont dû faire face dans la première année de leur vie à une dépression maternelle (ou parfois paternelle) précoce: 14 enfants sur 50, ou 14 sur 44 si on enlève les 6 enfants adoptés sur l'enfance desquels on ne sait que peu de choses. Ceci représente 31 % des enfants instables, chiffre supérieur à celui trouvé pour des enfants non adoptés amenés en consultation pour d'autres troubles que l'instabilité, lesquels ont été confrontés à une dépression parentale précoce dans 18 % des cas. De quelle manière la dépression maternelle peut-elle être à l'origine d'une instabilité, nous ne pouvons pas encore le préciser, mais l'hypothèse selon laquelle l'enfant essaie d'animer sa mère en bougeant nous apparaît trop simpliste et inefficace en pratique.

6) Les troubles d'évocation: 1 cas

Il s'agit d'enfants qui ne peuvent pas se remémorer les mots, ce qui entraîne une dyslexie-dysorthographie particulièrement sévère. Certains d'entre eux ne sont pas instables. Un travail de recherche effectué en lien avec une équipe de neurologie qui a réalisé un bilan complet pour chaque enfant n'a montré aucune lésion actuellement repérable pouvant expliquer ces troubles.

7) Les instabilités sans cause psychologique repérable: 6 cas.

Le total dépasse 100 %, un enfant pouvant être soumis par exemple à une dépression maternelle précoce et à un forçage.

On constate donc que l'hyperkinésie peut être un symptôme dans certains cas, un syndrome dans d'autres (le groupe 7). Cette classification n'a rien de définitif, et n'est pas exclusive des facteurs génétiques ou constitutionnels.

II Quelle modalité de prise en charge peut-on proposer ?

1) La Ritaline nous semble intéressante, en particulier lorsque l'enfant est en risque d'exclusion scolaire ou familiale. Un tel rejet ne fait que compliquer la situation. De plus, certains enfants expriment leur soulagement lié à la prise de ce médicament Ainsi, Caroline, 8 ans, dit qu'elle s'ennuie moins car elle peut faire plus longtemps la même chose. Ce qu'elle exprime là est son sentiment d'une sorte de rétablissement de la continuité de la pensée.

Eefficacité du médicament est vérifiée à un triple niveau: d'après ce que les parents rapportent, d'après ce que l'on observe en consultation, et d'après l'opinion de l'enseignant, joint par écrit ou par téléphone.

Mais la Ritaline ne donne souvent qu'une amélioration incomplète. Ainsi, l'institutrice de Caroline indique que son comportement s'est beaucoup amélioré grace aux traitements médicamenteux, mais qu'elle demeure toutefois une " enfant fragile, émotive et très vite déstabilisée par n'importe quel petit problème de la vie d'écolière, ce qui entraîne parfois des crises de larmes ". Il est donc souhaitable de disposer d'autres propositions thérapeutiques.

2) L'abord psychothérapique familial et individuel
Les entretiens familiaux avec les parents, entrepris systématiquement, permettent de les aider à adapter leurs attitudes éducatives et pédagogiques car il n'est pas facile de vivre avec un enfant instable. Ils permettent aussi de travailler avec eux sur la manière dont leur histoire d'enfants a éventuellement pu les amener, à leur insu, à avoir des projets et des attitudes éducatives inadéquates à l'égard de leur enfant. Mais pas plus que la psychothérapie individuelle, ils ne modifient l'instabilité.

3) Le seul moyen qui reste alors à notre disposition est la psychomotricité qui, faite dans une optique au moins autant relationnelle que rééducative, permet à l'enfant de mieux prendre conscience de " ses débordements corporels ". Surtout, c'est au cours de telles séances, par l'intermédiaire de scénarios joués avec la psychomotricienne, que l'enfant met en scène ses mouvements pulsionnels et affectifs très forts, et qu'il peut les élaborer. La caractéristique d'une telle prise en charge est donc que le travail psychothérapique est fait par une autre personne que le psychothérapeute, lequel reprend avec la psychomotricienne l'intégralité du contenu des séances tous les mois pour comprendre ce que l'enfant met en scène entre lui et la psychomotricienne et aider cette dernière à fournir des interventions verbales ou ludiques adéquates.

Notre tentative actuelle est de décrire la vie psychique de l'enfant instable grace à ce dispositif, sans aucun à priori, et en laissant pour le moment en suspens la question de savoir si ce que nous observons est cause ou conséquence de l'instabilité. Il nous est en effet apparu que les études qui, dans le domaine de l'instabilité, ont posé des hypothèses étiologiques au départ ont biaisé par la même l'observation du fonctionnement psychique des enfants. Il semble préférable de reprendre la question de la cause, peut-être multifactorielle, dans un second temps.

On peut actuellement souligner les points suivants (B. ROPERS, M. RAMELLI):

La question de l'enveloppe, décrite par J. BERGES, est souvent présente, au sens " d'une quête incessante des limites, la place du corps agissant étant impossible à intégrer comme telle ". On peut en rapprocher la manière dont certains enfants instables se sentent tenus par le regard de l'adulte lorsque ce dernier est seul à côté d'eux, alors qu'ils s'agitent beaucoup dès qu'ils sont en groupe. Nous dirons à notre maniere que l'enfant instable a un besoin irrépressible de mouvements, qui peuvent être exercés éventuellement sur un objet.

Ces enfants sont toujours à la recherche de la bonne distance à avoir par rapport aux objets et aux personnes. Or, il est nécessaire d'avoir intégré cela pour que se mettent en place les premières anticipations motrices.

Les jeux sont longtemps pauvres et répétitifs avec des jeux de ballons, de quilles, dans lesquels ce qui compte n'est pas tant de faire preuve d'adresse (l'objet est touché avec précision les premières fois) que de lancer sur l'objet d'une manière qui dégénère, comme une insulte. Puis les séances s'enrichissent.

- Toute suggestion de l'adulte est souvent vécue sur un mode de pouvoir et d'intrusion.

- Un affect très présent est l'angoisse, et non la dépression, souvent angoisse de perdre le lien avec un être aimé, ou de perdre cette personne qui mourrait. Eagitation ou la logorrhée tiennent quelques fois lieu de lien à défaut de pouvoir se représenter un lien solide de la part d'autrui.

La différence entre animé et inanimé semble incertaine. Il est souvent question de momies ou d'objets qui se mettent à bouger.

C'est donc vers les vicissitudes de la relation à l'objet primaire que s'orientent nos premières constatations, vicissitudes différentes suivant chaque sous-groupe. Il est difficile d'en dire plus au moment de la recherche où nous en sommes.

BIBLIOGRAPHIE

CORRAZE J., ALBARET J.M. " Eenfant agité et distrait ", 1996, Ed. ESF, Paris.

BERGES J., " Les troubles psychomoteurs chez l'enfant ", In Nouveau Traité de Psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent, 1995, Tome 2, p.1571-1590, Puf.

DUGAS M., 1987, " l'hyperactivité chez l'enfant ", Puf. MESSERSCHMITT P., " Syndrome hyperkinétique ", Médecine et Enfance, 1995, Mai, p. 339-342.

TOUZIN M., LE HAUZET M. F., MOUREN-SIMEONI M.C., " Hyperactivité avec déficit de l'attention et troubles des apprentissages ", Neuropsychiatrie de l'enfance et de l'adolescence, 1997, 9, p. 502-508.


* On peut se poser ici la question de la relation entre certaines formes d'instabilité et le début d'une névrose de caractère.

Texte présenté à la Journée d'Etude du GERCPEA à Luxembourg le 27 novembre 1998.


 

 
 


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last modified: 2004-04-12