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STRATEGIE THERAPEUTIQUE ET TACTIQUE INTERPRETATIVE DANS LE TRAVAIL PSYCHANALYTIQUE AVEC LES PATIENTS PSYCHOTIQUES

Alain GIBEAULT


Y-a-t il un transfert dans la psychose ? Il s'agit d'une question qui, dans l'histoire de la psychanalyse, a suscité bien des controverses, puisque l'on sait que pour Freud la découverte du transfert a concerné principalement les " psychonévroses " et supposait une capacité de déplacement d'affects et de représentations liées à des personnes actuelles renvoyant aux imagos paternelles et maternelles différenciées. Or Freud opposera aux névroses de transfert, le groupe des névroses narcissiques caractérisées, à la fois, par la difficulté ou l'impossibilité d'un transfert objectal et par le retrait de la libido sur le Moi. Au début de l'œuvre de Freud, les névroses narcissiques étaient équivalentes aux psychoses en général et non pas restreintes à la mélancolie comme elle le seront en 1924, dans " Névrose et psychose " ; il affirmera en effet : " La névrose de transfert correspond au conflit entre le moi et le ça, la névrose narcissique au conflit entre le moi et le surmoi, la psychose au conflit entre le moi et le monde extérieur " (p.286) et il ajoutera que dans la psychose le monde extérieur se met à fonctionner comme l'inconscient et conformément à son mécanisme essentiel, selon le processus primaire.

Théorie de la psychose
De ce point de vue, de la névrose à la psychose, il faudrait supposer un continuum de la capacité à organiser un investissement objectal à la perte de cette capacité, ce qui, pour Freud, supposait dès lors une perte de la capacité à organiser un transfert. A la recherche d'un mécanisme spécifique de la psychose, Freud opposera, on le sait, le refoulement dans la névrose au déni de la réalité dans la psychose. Dans cette perspective visant à différencier névrose et psychose, la perte de la réalité dans la psychose est corrélative d'un déni total de la réalité, ce qui renforce l'idée de l'impossibilité de s'appuyer sur le transfert dans le traitement des patients psychotiques, même si la formation du délire est comprise comme une " tentative de guérison " et de retrouvailles avec le monde objectal. Dans cette perspective, l'état de repli des enfants psychotiques comme celui des schizophrènes correspond à la régression à un auto-érotisme anobjectal, ce qui justifie pour Freud l'absence de transfert chez les psychotiques et l'impossibilité d'utiliser avec eux la méthode psychanalytique classique.

Or à la fin de son œuvre, Freud (1938), on le sait, revient sur cette affirmation pour déclarer que dans la psychose, le déni n'est jamais total : l'hypothèse d'un " clivage du moi " suppose la juxtaposition de deux courants psychiques, l'un qui accepte la castration de la mère, alors que l'autre la dénie (Verleugnung) et la rejette (Verwerfung). Cependant, l'hypothèse d'une "déchirure dans le moi " correspondant, selon Freud, au clivage du moi, pouvait être comprise dans une perspective topique supposant un hiatus indépassable entre névrose et psychose ou dans une perspective économique permettant d'envisager des points de passage entre le retrait narcissique et l'investissement objectal. Plutôt que d'être considéré comme un déficit insurmontable, le clivage du moi peut être compris comme une extension économique d'un mécanisme de défense et d'organisation du Moi primaire. De ce point de vue la distinction d'entités nosographiques est moins pertinente que la possibilité de montrer en quoi les différences dans l'économie psychique peuvent entraîner des différences structurales. De même, le déni peut, de ce point de vue, être considéré comme une forme spécifique de refoulement qui refoulerait non seulement représentations et affects, mais également un mode de fonctionnement du Moi.

Dans le refoulement classique, que l'on rencontre dans les organisations névrotiques, il est toujours possible de relier représentations et affects. Dans les organisations psychotiques et perverses, où les investissements narcissiques sont prévalents, il y a une modification de l'économie et une faillite du contre-investissement. Le Moi, qui a perdu sa fonction synthétique, n'est plus en mesure de faire des liens par des associations entre les deux positions contraires : il se voit contraint de recourir au déni et au clivage, à la juxtaposition de deux positions contraires et parallèles, pour sortir de la confusion avec l'objet et contenir ainsi l'angoisse d'anéantissement qui le submerge.

Dans la psychose comme dans la névrose, il s'agit toujours d'une non-reconnaissance de la réalité corrélative d'un enjeu pulsionnel. Or la seule vraie différenciation qui permet de comprendre la différenciation topique est celle du temps. La névrose s'installe dans un temps historique, autorisant un délai après-coup où l'opposition freudienne, reprise à Breuer, entre perception et mémoire trouve son fondement : dans la mémoire, la perception apparaît effectivement à la place de la trace mnésique (cf. le modèle du bloc magique [Freud, 1925a]), elles ne peuvent exister en même temps ; la simultanéité n'est jamais absolue.

Dans la psychose, il s'agit toujours d'un temps historique, mais sans après-coup, vide de temps : le clivage du Moi correspond à une abolition du temps, où la substitution s'opère en même temps que le processus du déni. Le modèle de la psychose tel que décrit par Freud correspond à une problématique de défenses contre la mort psychique où il s'agit moins d'une question de vivre dans le temps que de survivre dans l'immédiateté.

Toutes ces remarques sur l'appréciation du poids économique des investissements sur le refoulement sont au fondement des recherches psychanalytiques sur le traitement des patients psychotiques. Sans entrer dans une discussion sur les différentes conceptions du transfert dans la psychose, le statut de l'objet et le rôle de la projection selon les états psychotiques déterminent une approche des transferts dans la psychose qui trouve sa spécificité. A la suite d'Evelyne Kestemberg (1981), il est probablement plus approprié d'évoquer, à propos de la psychose, un investissement transférentiel relatif à l'indifférenciation des imagos, qu'un transfert à proprement parler, lequel suppose une différenciation des imagos.

Par ailleurs, les enjeux du transfert et du travail analytique dans les états psychotiques permettent d'envisager deux solutions opposées, celle de la psychose froide ou psychose non délirante et celle de la psychose délirante. Deux économies différentes peuvent conduire selon l'utilisation de l'objet à différentes solutions psychotiques. D'une part à une répression des affects et à un clivage du corps dans l'exclusion de toute symbolisation : c'est le registre des psychoses non délirantes, dont l'anorexie mentale est l'une des figures les plus exemplaires, où l'on peut voir des correspondances avec le retrait autistique.

Comme l'a déjà souligné E. Kestemberg (1975), l'objet y est en pointillé et la constitution d'une relation fétichique à l'objet pourra apparaître comme une solution possible au déni du corps et de l'objet qui détermine un clivage du moi souvent étanche et impossible à mobiliser. La mort réelle de certaines patientes anorexiques témoigne de la puissance économique de ces mécanismes primitifs. La solution transsexuelle pourra également de ce point de vue apparaître comme un avatar de ces solutions psychotiques non délirantes.

D'autre part, l'économie psychique d'autres organisations psychotiques tend, au contraire, à conserver ces affects à un niveau psychique dans une efflorescence symbolique, qui, si elle vise à éliminer l'écart et la distance, témoigne néanmoins d'une solution au niveau des représentations : c'est le registre des psychoses délirantes qui témoignent d'une capacité de guérison par la création d'une néo-réalité.

Psychose et variantes techniques
Toutes ces remarques sur l'appréciation du poids économique des investissements narcissiques et objectaux sont au fondement des différentes variantes techniques dans le traitement des patients psychotiques. Le Moi psychotique étant incapable d'un transfert objectal de type névrotique, en raison de difficultés d'introjection et d'identification évoluées, il s'avère nécessaire de procéder à des aménagements techniques. Aménagement d'abord dans le cadre analytique, puisque l'incapacité d'instituer un déplacement d'imagos différenciées sur l'analyste détermine le recours aux variations de la technique, – psychothérapie en face à face, psychodrame analytique, individuel, recours au tiers psychiatrique –, par rapport à la cure-type sur le divan. L'étayage visuel et moteur est autant un appui pour favoriser un processus de symbolisation qu'un tiers matériel qui vient s'interposer pour limiter le danger d'indifférenciation et d'intrusion.

Les aménagements techniques concernent aussi l'approche interprétative, où il s'agit moins d'interpréter les contenus fantasmatiques inconscients que les modalités de fonctionnement mental. Il faut pouvoir ainsi instaurer et maintenir ce qui pourrait être de l'ordre de la continuité du moi, à l'abri de l'objet interne ou externe : cette perspective économique implique, de ce fait, de respecter parfois pendant un certain temps la relation à un objet idéalisé qui s'installe très souvent dans les cures de patients psychotiques, sans interpréter immédiatement dans le transfert les aléas du transfert négatif.

Le travail analytique avec les patients psychotiques montre qu'ils sont incapables d'un jeu avec le langage et avec les représentations. Freud (1917) avait déjà remarqué que le rêve connaît une régression topique ce dont sont incapables les patients psychotiques où la circulation est coupée entre les investissements de mots préconscients et les investissements de choses inconscients en raison de l'écrasement de la topique psychique. Cette incapacité de régression topique est également synonyme d'une incapacité de régression formelle, c'est-à-dire de transformation les pensées en images. Or seule l'intégration progressive de la régression topique et formelle, des conflits et des issues trouvées pour faire face à l'angoisse ainsi engendrée, permet que soit possible la régression temporelle dans sa triple dimension objectale, libidinale et narcissique : à savoir, selon Freud (1916-1917), un retour aux premiers objets investis et aux premières organisations libidinales jusqu'au narcissique primaire comme nostalgie de la satisfaction absolue (pp.431-453).

Une approche technique dans le travail avec les patients psychotiques a comme finalité essentielle de favoriser ce jeu libre dans la régression au sens analytique sans que le dispositif proposé n'entraîne une désorganisation psychique. Le travail de l'analyste va ainsi viser autant par le cadre proposé que par sa technique interprétative, à créer un espace de jeu qui permettra au patient de s'intéresser à ses propres productions et de cesser de les vivre comme des sensations et des représentations en provenance d'un monde extérieur persécutoire. Il s'agira pour l'analyste de proposer au patient des pensées et des hypothèses de travail psychique dont ce dernier pourra se saisir et utiliser à sa guise.

La négation au sens où Freud (1925b) l'a définie, à savoir un mécanisme qui permet la levée partielle du refoulement, devient ici un moyen, pour le patient, de s'identifier à la fonction interprétative de l'analyste et de permettre que l'interprétation ne se fasse pas dans la coïncidence et la confusion entre l'acte d'interpréter et le contenu de l'interprétation (J.L. Donnet, 1983). Les hypothèses variées qui seront ici, non pas imposées, mais proposées au patient auront pour fonction de rendre à la réalité psychique son caractère d'ambivalence, de doute et d'incertitude alors que les défenses psychotiques visent au contraire à dénier le conflit d'ambivalence et à installer le sujet dans le monde du prévisible et de la certitude absolue.

Dans cette perspective une forme de psychothérapie, le psychodrame psychanalytique individuel, introduit une variation du cadre et de la technique fondée sur le jeu. Le paradoxe du psychodrame analytique consiste en effet à prescrire systématiquement sous forme de jeu ce qui est par ailleurs considéré comme une entrave au développement du processus analytique, en particulier la latéralisation du transfert et l'agir, moteur ou verbal. Il est vrai que la reprise sur un mode ludique évite la résistance propre à ces défenses qui seraient alors de l'ordre de l'acting en tant que tel pour en faire un mode privilégié d'élaboration pour des patients incapables de supporter une relation transférentielle organisée autour d'un seul analyste. Si le moteur du processus, le transfert, comme sa finalité, sont ceux de la cure classique, dans le psychodrame les différences tiennent en fait au cadre.

Le psychodrame analytique, tel que théorisé dans les années 50, par Serge Lebovici , René Diatkine, et Evelyne et Jean Kestemberg (Lebovici, Diatkine & Kestemberg, 1969-70 ; Kestemberg & Jeammet, 1987), et plus récemment par Jean Gillibert (1985) et Philippe Jeammet (1981), fournit en effet des conditions économiques et topiques permettant à l'interprétation d'être entendue sans intrusion, et de ce fait d'être introjectée. Il s'agit d'un psychodrame centré autour d'un seul patient, avec un groupe de thérapeutes comprenant le meneur de jeu, à qui revient le rôle interprétatif, et les cothérapeutes dont le nombre est au minimum de quatre, également répartis entre les deux sexes, et qui sont des joueurs potentiels. La séance est hebdomadaire et dure environ une demi-heure.

Le cadre spécifique du psychodrame analytique individuel s'adresse à des patients, adultes ou enfants, qui présentent en général des phénomènes majeurs ou d'excitation ou d'inhibition, caractéristiques souvent d'un fonctionnement psychotique ou d'une phase de remaniement important, comme l'immédiate pré-adolescence et l'adolescence. La diversité entre le meneur de jeu et les différents membres de l'équipe permet de fragmenter un investissement transférentiel massif et d'alléger ainsi le poids économique de cette excitation : l'interprétation alternée dans le jeu et hors du jeu aboutit dans le meilleur des cas à la concentration du mouvement, déplacé et ambivalent sur la personne du meneur de jeu, et à ce moment-là maniable comme un traitement analytique avec un seul analyste.

En réalité, la tactique interprétative vise moins à faire une analyse systématique du transfert qu'à favoriser un travail de représentation correspondant à la mise en place de la régression formelle et topique. De ce point de vue, la fragmentation de l'investissement transférentiel sur l'ensemble des psychodramatistes permet l'organisation du processus analytique et ce ne sera que dans un second temps à la faveur de la régression temporelle qu'il sera possible éventuellement d'interpréter le transfert sur le meneur de jeu.

Monsieur A. : de l'auto-engendrement à la scène primitive
Le cas de Monsieur A., un patient psychotique, en psychodrame psychanalytique individuel, peut illustrer cette tactique interprétative (A. Gibeault, 2002, 2004) (1*). Au cours du premier entretien, Monsieur A. dit au consultant : " J'ai acheté un pistolet. Donc j'ai essayé de me tuer pendant deux jours en faisant un circuit autour de la Seine…. enfin bon je ne sais pas pourquoi, j'avais choisi les ponts… c'était me tirer une balle et après tomber dans l'eau…Je ne comprends pas ce qui a pu me retenir… c'est sans doute… parce qu'avec le pistolet, il fallait appuyer très fort sur la gâchette et bon il y avait un laps de temps… entre le fait de mettre… de l'avoir dirigé sur moi et d'appuyer qui était trop long je trouve…quand j'ai vu que je n'y
arriverais pas, bon je me suis pointé au service d'urgence psychiatrique de l'hôpital Sainte Anne ".

(1*) L'équipe actuelle est constituée outre Murielle Gagnebin et moi-même (le meneur de jeu), de Clément Bonnet , Anne Enguerand, Monique Israël, Pierre Mattar, Brigitte Reed-Duvaille, Martha Villarino.

C'est cette tentative de suicide qui a conduit Monsieur A. à une hospitalisation de plusieurs mois à la Policlinique de l'ASM 13 (Association de Santé Mentale de Paris 13ème) et à une consultation au Centre E. et J. Kestemberg, avec le précédent directeur du Centre : c'est une présentation qui ne laisse place à aucun jeu dans les deux sens du terme, puisqu'elle est tout autant l'image d'une réalisation immédiate, que celle de la suspension du temps, " le laps de temps " qui arrête le geste meurtrier.

Pour faire face à cette problématique meurtrière, le consultant devait proposer d'introduire le jeu du psychodrame, afin de favoriser la création d'un espace psychique et d'une temporalité, qui surmonte le recours au déni omnipotent et au clivage du moi. Le fonctionnement psychotique de Monsieur A. avait en effet mis en échec auparavant la proposition d'une psychanalyse sur le divan pendant deux ans, puis d'une psychothérapie en face à face pendant encore deux ans : ce travail avait été interrompu brutalement par la tentative de suicide. Le travail analytique n'avait pas permis de lier la violence et la destructivité de ce patient, seul recours possible pour échapper à la menace annihilante de l'indifférenciation d'avec l'objet, mouvement qu'A. Green (1990) a décrit comme une conjuration de l'objet. Pour sortir de la confusion, il ne reste plus alors que la destruction de l'objet ou celle du sujet lui-même.

La cure par le psychodrame de Monsieur A., d'abord sous la direction de Jean Gillibert pendant deux ans, puis sous ma direction depuis huit ans, devait permettre à Mr A. d'envisager d'autres solutions que la destruction. Au moment de la consultation, Monsieur A. est dans un état de grand désarroi : depuis un licenciement deux ans plus tôt, il dit qu'il ne peut plus travailler ou même chercher du travail ; il est, dit-il " resté au lit … en faisant le mort " jusqu'à ce qu'il se décide à trouver la solution suicidaire.

Il est hanté par une histoire paternelle humiliante et honteuse, où le grand-père paternel et son père se sont rendus coupables de collaboration avec les Allemands pendant la deuxième guerre mondiale ; il est hanté par les récits de guerre et de destruction qui ont occupé ses lectures dès l'enfance et se sent envahi par des images de corps pulvérisés, qui renvoient tout autant à ses angoisses de morcellement qu'à leur maîtrise dans la répétition imaginaire des thèmes qui l'habitent. A la fin de l'adolescence, il a été selon le désir de son père, soldat pendant cinq ans et il s'est senti " encaserné " selon son expression, pour désigner cette expérience angoissante de ne plus pouvoir en sortir une fois qu'on y est entré, correspondant au vécu de l'englobement terrifiant par l'objet : son vécu psychotique a correspondu à cette vision de " l'Ange exterminateur ", selon le titre du film célèbre de Bunuel, où les invités sont soudainement enfermés dans une maison au cours d'une soirée avec l'incapacité de trouver la force d'en sortir.

A cet enfermement par l'objet, il n'y a d'autre alternative que celle de fuir l'objet et de se réfugier dans le désinvestissement, " se laisser tomber " comme le dira Monsieur A. en évoquant un souvenir d'enfance à deux ans : " Mon père était le long de la berge (au bord de la Marne), il était très loin ; il était sur le côté gauche. Ma mère était avec moi sur le côté droit. J'ai avancé dans l'eau. Comme j'étais petit, j'ai dû perdre pied très vite, à moins d'être tombé dans un trou, mais, ce dont je me souviens précisément, c'est qu'effectivement je me sens… tomber. Et ça dure longtemps. Et c'est quelque chose qui est sans angoisse presque même avec plaisir ".

C'est la sortie hors du temps, la fascination pour une chute sans fin où la scène primitive est déniée au bénéfice d'un vécu d'éternité et d'immortalité, qui peut correspondre à un fantasme de mort et de renaissance dont le sujet est le seul maître : donc un fantasme d'auto-engendrement correspondant au recours à l'omnipotence, comme seule solution pour éviter la confusion incestueuse avec la mère en l'absence d'un père qui était dit-il, " très loin ". Ses parents ont d'ailleurs divorcé quand Monsieur A. avait treize ans, et la mère a invité son fils à partager son lit !

Je souhaiterais présenter une séquence survenue après environ neuf ans de psychodrame, qui nous a permis d'entrevoir avec Monsieur A. la possibilité de sortir de la solution psychotique, dans laquelle il a pu se sentir depuis si longtemps enfermé. Monsieur A. a maintenant cinquante-quatre ans, mais il en paraît quinze de moins, comme s'il avait gardé un air juvénile proche de l'adolescence. Il est vêtu de façon relativement élégante qui évoque l'âge adulte, contrairement à sa présentation au début du psychodrame : à l'époque il était habillé d'un jogging sans forme, les cheveux ébouriffés ou " coupé au bol ", selon son expression, ce qui lui donnait un air égaré ; à l'image de son apparence extérieure informe, il était d'une telle passivité dans les scènes, que l'on pouvait penser à un être sans contour et sans intériorité. Cette soumission masochique à l'objet n'était toutefois que l'envers d'une fantasmatique terrifiante exprimée apparemment sans affect : avec un air rigolard, il proposait de jouer une scène où ses deux sœurs plus jeunes (l'une est née un an après lui, la deuxième, deux ans après lui) étaient découpées en morceaux et enterrées dans le jardin familial.

Pour ce patient sa présence corporelle passive et sans contour témoignait de sa reddition à l'objet, de son abandon au corps de la mère et à son plaisir. De ce point de vue la scène du psychodrame pouvait offrir à ce patient la possibilité de se libérer de cette emprise et de cette menace d'indifférenciation autrement que sur le mode de la violence destructrice. Si la passivité est intolérable en raison de cette angoisse d'englobement, le psychodrame offre par sa technique la possibilité d'une activité par le jeu, dont les thèmes et les rôles sont préparés par le patient. Il lui permet ainsi de reconquérir une image du corps jusqu'alors marquée par les lacunes, les failles et le morcellement en raison des défaillances de l'investissement maternel primaire.

Plus que dans la psychothérapie individuelle, où la présence du corps et du geste assure déjà une limite à l'angoisse d'indifférenciation, le psychodrame met en scène le corps et permet ainsi d'aller au delà du clivage entre les affects et les représentations. Le jeu psychodramatique s'appuie sur la mimique représentative du corps et favorise ainsi le passage du corps à la parole.

Cela suppose toutefois que le geste dans le jeu psychodramatique soit toujours allusif en laissant ainsi un écart entre l'identique et le même, entre la reproduction littérale et sa représentation : le travail de symbolisation que le cadre du psychodrame propose s'inscrit justement dans cette distance entre le passage à l'acte de l'ordre de l'équation symbolique et la mise en acte qui s'inscrit dans une différence entre la chose et sa représentation. Si le toucher est possible dans le jeu psychodramatique, il ne peut être de l'ordre d'un érotisme de convoitise et d'envie qui renforcerait les angoisses psychotiques d'incorporation, mais doit s'adresser à autrui et lui laisser sa place. Le geste allusif qui met en scène le corps fonde d'ailleurs sa visée symbolisante sur le regard tiers du meneur de jeu, qui devient ainsi le garant d'une visée objectalisante et de réappropriation du corps et de ses affects.

Il s'agissait d'un patient qui s'était retrouvé dans l'impossibilité de travailler, et même de chercher du travail, ce qui l'avait conduit à faire une tentative de suicide. Grâce au psychodrame, Monsieur A. avait pu se permettre de reprendre son travail d'informaticien et une activité de peintre, qui l'a même amené, un jour, à nous apporter quelques-uns de ses tableaux de style abstrait, à la manière de Poliakoff. Toutefois, il se demandait toujours pourquoi il fallait travailler et gagner de l'argent. Par ailleurs, il se dépossédait de tout l'argent qu'il gagnait au profit d'une amie qu'il vivait comme vampirique. Il rencontrait également beaucoup de difficultés à se faire payer. Pour lui, travailler, être rémunéré, c'était vouloir gagner sa vie " comme tout le monde ".
Nous avions travaillé antérieurement ce conflit en termes d'opposition entre son idéal du moi narcissique d'être un grand homme sans avoir à travailler et les exigences du surmoi d'accepter les limites et, de ce fait, d'être capable de se donner de réelles satisfactions. Le travail interprétatif davantage centré sur les modalités du fonctionnement psychique que sur les fantasmes inconscients avait permis à Monsieur A. de mieux faire face à ses pulsions destructrices en favorisant les capacités de liaison de l'excitation par un recours à des images et à des mots tolérables pour le Moi.
Ce n'est que dans un second temps qu'il avait été possible d'aborder les enjeux de ses fantasmes inconscients. A l'occasion d'une scène figurant sa curiosité pour les relations sexuelles de ses parents, il avait exprimé un déni de la scène primitive. Au cours de cette scène il trouve naturellement insupportable que ses parents puissent être ensemble ; l'exclusion de la scène primitive est suggérée par les deux psychodramatistes par le désir de ne pas être dérangé par leurs enfants quand ils sont seuls ensemble. Monsieur A. se sent alors sollicité à exprimer un désir de voir et dit : " Je regarde à travers, c'est comme un trou blanc ". Trou blanc qui peut être compris comme la figuration d'une hallucination négative qui dénie la scène primitive dans le même mouvement où Monsieur A. y est directement confronté.

Dans ses associations, après le jeu, il avait rappelé qu'à l'adolescence il pensait que ses parents n'avaient jamais eu de vie sexuelle et que les enfants naissaient par génération spontanée. Le travail sur cette scène fut l'occasion d'interpréter le fantasme inconscient sous-jacent à son apragmatisme et sa difficulté à gagner de l'argent : "Gagner sa vie comme tout le monde, c'était accepter l'idée d'être né d'un père et d'une mère comme tout le monde, ce qui avait été longtemps pour lui insupportable et inacceptable ". Grâce à la possibilité de figurer dans le psychodrame le déni de la scène primitive, nous avions pu aller au-delà des mécanismes psychotiques de déni et de clivage du moi et lui permettre d'en introjecter l'interprétation, sans vivre celle-ci comme une effraction de son monde psychique.

Il est intéressant également de remarquer que pour Monsieur A. la scène primitive s'était figurée à partir du thème des camps de concentration. Il avait évoqué un jour l'idée que ses parents se disputaient souvent violemment à propos de l'extermination des juifs dans les camps, le père refusant d'admettre la réalité de l'extermination nazie des juifs d'Europe contrairement à la mère qui soutenait le contraire ; face à une scène primitive si violente et destructrice, Monsieur A. n'avait eu comme recours qu'à transformer le trou noir en trou blanc et faire disparaître toute trace de terreur et de violence au prix toutefois de cette " déchirure dans le moi " selon l'image utilisée par Freud pour décrire le clivage du moi dans la psychose.

Dans ce mouvement de passage du fantasme d'auto-engendrement à l'élaboration de la scène primitive, Monsieur A. se découvre sujet de ses pulsions, plutôt que l'objet d'une persécution par autrui. Au cours des séances suivantes, il se demande si finalement sa haine n'a pas déformé la façon dont il a pu représenter ses parents et, conscient de l'importance d'une temporalité, il comprend que tout ce qu'il vit aujourd'hui, en particulier dans ses relations avec les femmes, vient " de tout ce qu'il a créé dans sa tête quand il était petit ". Il prend également conscience de la différence entre penser et faire et après avoir eu tant de fantasmes violents, il s'étonne en disant : "Je n'ai pas trucidé quelqu'un jusqu'à maintenant ". Il est d'ailleurs remarquable qu'au cours des séances où les thèmes sont les plus violents, il préfère prendre le rôle d'observateur et laisser à un psychodramatiste le soin d'exprimer les fantasmes les plus primitifs : découper ses sœurs en petits morceaux et les déposer à la consigne de " la gare de Lyon " qui devient alors sous la pression du processus primaire " la gare des lions ".

Alors qu'il émerge de la confusion psychotique et redevient humain, Monsieur A. tombe malade physiquement, et l'on ne saura jamais si ce qu'il a appelé un gros rhume pour lequel il a été hospitalisé, a été une méningite ou pas, comme l'enfant autiste invulnérable qui sort de l'encapsulement psychotique et attrape toutes les maladies physiques. Monsieur A. est maintenant malade physiquement pour la première fois, mais hésite à évoquer l'idée d'une maladie mortelle : il pense à la mort, " mais je préfère, dit-il, ne pas penser que ça pourrait me faire peur ". Devenir humain et entrer dans le temps, c'est en fait pouvoir accepter la naissance et la mort.

Comme le dira un jour Monsieur A. : " Le temps est à refaire tous les jours un petit peu ". C'était certes indiquer ainsi le risque d'un enfermement dans la juxtaposition des instants. Mais c'était aussi le souhait de s'établir dans la durée et la permanence. Cela suppose de pouvoir momentanément suspendre les enjeux de la vie et de la mort sans les dénier dans un plaisir de jouer qui est tout aussi bien un plaisir à penser et à fantasmer.

Que peut-on dire des mouvements transférentiels ? Il est tout à fait remarquable que, dans le même mouvement où Monsieur A. montrait des capacités à surmonter le conflit d'ambivalence à l'égard des imagos parentales, il fit son premier rêve transférentiel après huit ans de psychodrame : il m'apportait un énorme bouquet de fleurs odorantes et colorées derrière lequel je disparaissais.

Ce rêve, fortement condensé, témoignait d'une capacité à mettre en scène un Oedipe inversé en projetant sur son analyste la position féminine tout en représentant sa propre angoisse devant la "fleur-femme-vagin" dévoratrice. Le thème des fleurs figurant le sexe féminin avait été l'objet de scènes précédentes où il avait été possible de réfléchir sur sa peur de toucher la femme-fleur de crainte d'être aspiré et le besoin de tenir ces fleurs à distance en ne sentant que leur parfum. Dans le rêve transférentiel, les fleurs odorantes étaient en même temps des fleurs que l'on pouvait toucher non sans danger.

Le souvenir de l'enfant en détresse
Dans ce travail de perlaboration, on pouvait se demander pourquoi Monsieur A. n'avait jamais pu évoquer directement la détresse de l'enfant qu'il avait été. Grâce à la capacité retrouvée de régression formelle et topique, Monsieur A. a poursuivi jusqu'à récemment le travail de remémoration et de reconstruction corrélatif de la régression temporelle. A l'avant-dernière séance avant la séparation des vacances d'été, il proposera à l'équipe du psychodrame d'évoquer et de retrouver le souvenir de l'enfant abandonné à des affects et des sensations incompréhensibles en présence de ses parents et de pouvoir entrevoir d'acquérir, selon l'hypothèse de Winnicott (1958), la capacité d'être seul en présence d'autrui.

Je lui rappelle nos dates de vacances pour l'été. Monsieur A. remarque qu'il n'a rien à dire. Toutefois il est allé aux prud'hommes pour réclamer l'argent que sa patronne lui devait ; mais celle-ci n'était pas là. De plus le responsable des prud'hommes avait oublié le dossier : " C'est un homme de la CGT (syndicat de gauche), il avait donc les mains vides et moi je n'ai pas d'argent ".

Il parle de Marie (son amie actuelle avec laquelle il a une relation stable pour la première fois) qui va partir en vacances une semaine en Sardaigne parce qu'elle a travaillé un mois ; avant elle touchait le RMI (Revenu minimum d'insertion). Il ne partira pas car il n'a pas d'argent. Il reste silencieux et je lui demande quelle scène nous allons jouer. Il n'a pas d'idée. Mais finalement, il déclare qu'il va jouer une scène avec son amie Marie. Il choisit le rôle de l'observateur et donne son rôle à Mr. M. et celui de Marie à Mme I.

Marie dit : " Je pars, tu n'as pas d'argent, tu n'as pas de travail " ; il répond qu'il est dans le vide et imagine qu'un autre homme, riche, pourrait s'occuper de Marie. J'envoie le Dr. B., l'un des thérapeutes hommes, jouer le rôle d'un ami qui lui propose de rester avec lui en l'absence de Marie et de lui prêter ses tubes de peinture. Monsieur A. rétorque : " Au fond on n'est pas attaché, j'ai peur de l'engloutir dans mon vide ". On évoque l'idée que tout le monde l'abandonne, y compris le groupe du psychodrame.

J'arrête la scène en réfléchissant avec lui pourquoi il établit un lien entre la séparation et le vide : il dira : " Ou on est collé ou c'est le vide ". Je lui réponds qu'il a longtemps pensé ainsi ses relations avec d'autres femmes mais qu'il avait, me semble t-il, construit une relation différente avec Marie ; on peut se demander si la séparation ne peut qu'entraîner le vide alors que depuis plusieurs semaines, il s'est rendu compte que nous partagions ensemble beaucoup de choses importantes susceptibles de rester en lui-même si l'on se sépare. Il est dubitatif et observe qu'il a l'impression que depuis un mois rien ne se passe au psychodrame, en fait, depuis le moment où il ne gagne plus d'argent. Il s'interroge sur les raisons pour lesquelles il réunit séparation et vide et s'il n'y a pas eu des abandons antérieurs. Je lui demande lesquels : " A quatre ans " me dit-il. A ma question sur ce qui a pu se passer à cet âge, il me répond : " Je ne me souviens pas à quatre ans, mais avant quand j'étais dans la poussette, c'était le silence, les parents étaient là mais ne parlaient pas, ils se disputaient et je ne comprenais rien, c'était des mots sans sons ". Il nous explique que la dispute concernait le loyer réclamé par le propriétaire, que son père n'avait pas payé et il remarque : " C'est un peu comme moi aujourd'hui ".

Je lui propose de jouer cette scène, il choisit son rôle, Mme E. dans le rôle de la mère, Dr. B. dans celui de son père, Mr M. dans celui du propriétaire. La mère est silencieuse, l'enfant face à elle, pendant que le propriétaire se dispute avec le père au sujet du loyer impayé. La mère impose le silence à voix basse. Monsieur A. se mêle dans la conversation pour nous dire : " Je ne comprenais rien à ce qui se passe ". Toutefois il commente la scène en nous décrivant un père mutique et sans réaction devant le propriétaire. Il remarque qu'il n'est pas dans le sens où se trouve un enfant dans une poussette et il tourne alors le dos à sa mère qui s'exclame : " Mais alors mon enfant comprend, je ne lui parlais pas parce que je croyais qu'il ne comprenait pas " !

Il évoque une image : il est un enfant dans le noir, une porte s'ouvre, il voit la lumière blanche et ne sait pas ce qui se passe. Cette image nous renvoie au trou blanc de la scène primitive, à l'éblouissement devant l'objet maternel, " le sein qui rend aveugle ". La mère, s'adressant alors au père, lui dit : " Il s'agit de nous derrière la porte ". " Ils se disputaient ", nous dit Monsieur A. La mère interpelle le père : " Tu vois quand on se disputait, notre enfant croyait que tu me coupais en morceau ".

A ce moment là, j'invite deux collègues femmes à jouer une mère et une fille dans une relation de tendresse réciproque. L'enfant, réalisant qu'il est en face à face avec sa mère, se retourne pour lui présenter son dos : " Mais non, tu es derrière moi, et je te sens derrière moi ". La mère réagit avec douceur : " Tu es mon bébé, tu es très belle ". Monsieur A. en parlant de ses parents poursuit : " Ils auraient dû en prendre de la graine ".

Je réfléchis avec lui sur le sens de cette scène et à nouveau il fait le lien entre l'abandon et le vide. Je remarque que c'est paradoxal de vivre un sentiment d'abandon et de séparation en présence de ses parents ; nous sommes plutôt confrontés entre nous, ici, à une séparation dont il pourrait penser qu'elle ne renverrait pas au vide s'il gardait en lui les paroles que nous avons partagées et qui ne sont pas des mots sans sons.

C'est cette impossibilité d'intégrer toutes ces sensations qui avaient conduit Monsieur A. à ne construire le lien à autrui que sur le mode d'un trop d'absence ou d'un trop de présence, comme l'avait montré l'enfant dans sa poussette incapable de comprendre des " mots sans sons " : expression étrange de Monsieur A. pour désigner des " sons sans mots ", un bruit incompréhensible équivalent à des " mots sans sons ", à un silence destructeur de la part du couple parental, renvoyés en raison de leurs conflits à un désinvestissement et un non regard sur la vie émotionnelle de leur enfant.

Dans ce mouvement transférentiel Monsieur A. s'absentera sans prévenir à la séance de reprise après les vacances d'été. Il évoque pour lui une confusion dans les dates mais il apparaîtra clairement que cette absence était motivée par le désir d'acquérir une maîtrise de la séparation par rapport au meneur de jeu et au groupe de psychodrame en décidant de renverser les rôles et d'abandonner plutôt que d'être abandonné. C'est ce que je lui interpréterai et la suite de notre travail montrera l'importance d'élaborer le transfert paternel sur le meneur de jeu. Monsieur A. évoque ainsi pour la première fois l'admiration pour son père car il n'est pas seulement le salaud collaborateur avec les nazis qui a suscité sa haine mais aussi un maire respectable et apprécié dans une commune de France qui suscite son amour. L'appui sur ce transfert paternel lui a permis ultérieurement de mieux faire face à ses angoisses génitales et prégénitales vis-à-vis de l'imago maternelle, et de s'autoriser et de maintenir une vie amoureuse stable avec une femme.

Réfléchissant récemment au bénéfice trouvé dans notre travail analytique il a remarqué : " Il y a dix ans j'étais au chômage et j'ai voulu me suicider, aujourd'hui je suis momentanément au chômage mais je n'ai pas envie de me suicider ! " Monsieur A. avait effectivement perdu son travail en raison de la faillite de l'entreprise dans laquelle il travaillait mais contrairement au désespoir dans lequel il se trouvait dix ans auparavant, il peut, grâce au transfert sur le meneur de jeu et le groupe de psychodrame trouver en lui le désir et les ressources pour chercher un autre travail et y trouver des satisfactions. On peut ainsi penser que le psychodrame avait permis à Monsieur A. d'accepter les enjeux de la naissance et de la mort, de la scène primitive et de la sexualité humaine. Sortir de la psychose, c'est en réalité la possibilité d'accepter les limites de l'être humain, et à cette condition pouvoir vivre sa vie au lieu de la rêver.

Conclusion
Stratégie thérapeutique et tactique interprétative dans l'abord des patients psychotiques ont pour objectif de favoriser les fonctions de symbolisation chez des patients qui ont souvent perdu la possibilité de différencier entre le symbole et l'objet symbolisé, entre le présent et le passé, entre les imagos paternelles et maternelles. L'angoisse psychotique renvoyant le sujet à ce conflit irreprésentable d'être, à la fois, sujet dévorant et objet dévoré, il s'agira de proposer un cadre externe et interne qui permettra à l'interprétation d'être introjectée. C'est pour cette raison que le choix de travailler davantage d'abord sur les modalités de fonctionnement psychique, plutôt que sur les fantasmes inconscients et la relation transférentielle, peut favoriser dans un premier temps la création d'un espace psychique où peuvent se rencontrer sujet et objet dans un enrichissement réciproque sans confusion ; c'est seulement dans un second temps que l'interprétation du transfert dans ses modalités positives et négatives pourra être élaboré ; c'est ce que Winnicott avait à l'esprit lorsqu'il soulignait que la chose la plus importante, pour l'analyste, était sa capacité de jouer avec des images, des représentations, des mots qui devaient permettre aux patients, en particulier à ceux qui présentaient un fonctionnement psychotique, d'acquérir cette capacité de jouer, que ce soit dans un traitement individuel ou dans le psychodrame.

Le travail analytique avec les patients psychotiques visera essentiellement à développer cette capacité à jouer, ce que le cas de Monsieur A. avait particulièrement bien illustré lorsque, après plusieurs années de psychodrame, il commençait chaque séance en se posant une question sur son fonctionnement psychique : " Je me suis demandé s'il n'y avait pas eu un problème à propos de ma naissance ? " ; ou, un autre jour : " si ma haine ne m'a pas empêché de réussir à l'école ? " où à un autre moment : " si ce n'est pas ma haine qui m'empêche de peindre ?" Le psychodrame analytique avait permis à Monsieur A. d'acquérir cette capacité auto-réflexive témoignant de l'instauration d'un véritable processus analytique.

Si un patient psychotique peut ainsi se poser ces questions, c'est qu'il a acquis une capacité à jouer avec ses représentations, à fantasmer et à penser plutôt qu'à décharger une excitation dans la recherche d'une satisfaction immédiate. C'est là l'enjeu de tout travail analytique, quelle que soit l'organisation psychique du patient, qui s'appuie sur l'activité de négation telle qu'elle fut décrite par Freud, (1925b), comme mécanisme psychique au fondement des processus de pensée. Après chaque scène de psychodrame, le meneur de jeu demande souvent au patient : " Qu'avez-vous pensé de ce qui s'est joué ? ". Il offre ainsi, à ce dernier, la possibilité d'accepter certaines des représentations qui lui ont été proposées et d'en rejeter d'autres et de pouvoir ainsi exister comme sujet à part entière, face à autrui.


REFERENCES
DONNET J.L. (1983), L'enjeu de l'interprétation, in Le divan bien tempéré. Paris, P.U.F., 1995, 175-188
FREUD S. (1917), Complément métapsychologique à la théorie du rêve, in Métapsychologie, Paris, Gallimard, pp. 125-146
FREUD S. (1916-1917), Conférences d'introduction à la psychanalyse, Paris, Gallimard, 1999, 633p.
FREUD S. (1924), Névrose et psychose, in Névrose, psychose et perversion, Paris, P.U.F. 1973, pp. 283-286
FREUD S. (1925a), Notes sur le "Bloc-notes magique", in Résultats, idées, problèmes (II : 1921-1938), Paris, P.U.F., 1985, pp.119-124
FREUD S. (1925b), La négation, in Résultats, idées, problèmes (II : 1921-1938). Paris, P.U.F., 1985, pp.135-139
FREUD S. (1938), Le clivage du moi dans le processus de défense, in Résultats, idées, problèmes, (II : 1921-1938), Paris, P.U.F., 11985, pp. 283-286
GIBEAULT A. (2002), De l'auto-engendrement à la scène primitive. De l'élaboration de la psychose par le psychodrame. In Psychanalyse et psychose (Sentir le corps), Centre de Psychanalyse et de Psychothérapie Evelyne et Jean Kestemberg (Association de Santé Mentale de Paris 13ème), pp. 129-149
GIBEAULT A. (2004), Omnipotence et finitude : le sexuel et la création chez Monsieur A., in Psychanalyse et psychose (Figures de la sexualité), Centre de Psychanalyse et de Psychothérapie Evelyne et Jean Kestemberg (Association de Santé Mentale de Paris 13ème), pp. 135-150
GREEN A. (1990), La folie privée, Psychanalyse des cas limites, Paris, Gallimard, 412p.
KESTEMBERG E. (1975), La relation fétichique à l'objet, in La psychose froide. Paris, P.U.F., 2001, pp. 77 -101
KESTEMBERG E. (1981), L' " appareil psychique " et les organisations psychiques diverses, in La psychose froide. Paris, P.U.F., 2001, pp. 179-199

Texte présenté à la Journée d'Etude du GERCPEA à Luxembourg le 14 juin 2006


 
 


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last modified: 2006-08-25